Удушье Asphyxia скачать для Windows, Linux, Mac — — Визуальные новеллы, игры

Асфиксия

Асфиксия – это состояние удушья, сопровождающееся критическим падением уровня кислорода (гипоксией) и избытком углекислого газа (гиперкапнией) в крови и тканях. При асфиксии остро или подостро нарастают явления дыхательной недостаточности: синюшность кожи, тахипноэ, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; в терминальной стадии развивается кома, судороги, остановка дыхания и сердечной деятельности. Состояние асфиксии диагностируется на основании оценки жалоб и физикальных данных, пульсоксиметрии. В этом случае требуется оказание неотложной помощи, которая включает в себя восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляции кислорода, трахеотомию, ИВЛ, медикаментозную терапию.

МКБ-10

  • Причины асфиксии
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы асфиксии
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Первая помощь при асфиксии
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Асфиксия (asphyxia; греч. — а — отрицание + sphyxis — пульс; буквально — «отсутствие пульса») – жизнеугрожающее состояние, связанное с нарушением газообмена, развитием гипоксического и гиперкапнического синдромов и приводящее к расстройству дыхания и кровообращения. В основе асфиксии может лежать дисфункция дыхательного центра, механическое препятствие для поступления воздуха в легкие, поражение дыхательной мускулатуры. Все виды и формы асфиксии, независимо от причин, требуют проведения неотложных (а иногда и реанимационных) мероприятий, поскольку уже через несколько минут после развития острого кислородного голодания, может наступить смерть. В медицине проблема асфиксии актуальна для неонатологии, пульмонологии, травматологии, токсикологии, реаниматологии и других дисциплин.

Причины асфиксии

Все причины, приводящие к асфиксическому состоянию, можно разделить на легочные и внелегочные. Первые из них чаще всего связаны с внешним сдавлением дыхательных путей или их внутрипросветной непроходимостью (обтурацией). Компрессия воздухоносных путей извне наблюдается при удушении (повешении, удавлении петлей или руками), сдавлении трахеи, травмах шеи и т. п. Обструктивные расстройства дыхания чаще всего вызываются западением языка, закупоркой трахеи и бронхов инородными телами, внутрипросветными опухолями, попаданием в дыхательные пути пищи, рвотных масс, воды при утоплении, крови при легочном кровотечении. Острый стеноз дыхательных путей может развиваться при трахеобронхите, астматическом приступе, аллергическом отеке или ожоге гортани, отеке голосовых связок. Также к числу легочных причин асфиксии относят нарушения газообмена, вызванные острой пневмонией, массивным экссудативным плевритом, тотальным пневмотораксом или гемотораксом, ателектазом либо отеком легких, ТЭЛА.

Среди внелегочных факторов асфиксии лидируют состояния, приводящие к поражению дыхательного центра: интоксикации, черепно-мозговые травмы, инсульты, передозировка лекарственных и наркотических средств (например, морфина, барбитуратов). Паралич дыхательных мышц, как причина асфиксии, может развиваться на фоне инфекционных заболеваний (ботулизма, полиомиелита, столбняка), отравления курареподобными препаратами, позвоночно-спинномозговой травмы, миастении и пр. Нарушения транспортировки кислорода в ткани возникает при массивных кровотечениях, расстройствах кровообращения, отравлении угарным газом, метгемоглобинообразователями.

В основе травматической асфиксии лежит сдавление или повреждение грудной клетки, затрудняющее дыхательные экскурсии. Асфиксия, вызванная недостаточным содержанием кислорода во вдыхаемом воздухе, может развиваться при длительном пребывании в плохо вентилируемых шахтах и колодцах, при высотной болезни, при нарушении подачи кислорода в ограниченные замкнутые системы (например, у водолазов). К асфиксии новорожденных чаще всего приводят фетоплацентарная недостаточность, внутричерепные родовые травмы, аспирация околоплодных вод.

Патогенез

Механизм развития асфиксии при всех видах удушья имеет общие патогенетические черты. Следствием кислородной недостаточности служит накопление в крови продуктов неполного окисления с развитием метаболического ацидоза. В клетках развиваются тяжелые нарушения биохимических процессов: резко уменьшается количество АТФ, изменяется протекание окислительно-восстановительных процессов, снижается рН и т. д. Следствием протеолитических процессов является аутолиз клеточных компонентов и гибель клетки. Раньше всего необратимые изменения развиваются в клетках головного мозга, а при повреждении дыхательного и сосудодвигательного центров быстро наступает смерть. В сердечной мышце при асфиксии возникают отек, дистрофия и некроз мышечных волокон. Со стороны легких отмечается альвеолярная эмфизема и отек. В серозных оболочках (перикарде, плевре) обнаруживаются мелкопятнистые кровоизлияния.

Классификация

В зависимости от скорости развития удушья (нарушения функции дыхания и гемодинамики) различают острую и подострую асфиксию. По механизму возникновения принято различать следующие виды асфиксии:

  • механическую – ограничение или прекращение доступа воздуха в дыхательные пути вызвано их сдавлением, обтурацией или сужением;
  • токсическую – удушье развивается в результате угнетения дыхательного центра, паралича дыхательной мускулатуры, нарушения транспорта кислорода кровью в результате попадания в организм химических соединений;
  • травматическую — удушье является следствием закрытых повреждений грудной клетки.

Другой вариант классификации предлагает выделять асфиксию от сдавления (компрессионную и странгуляционную – удушение), асфиксию от закрытия (аспирационную, обтурационную, утопление) и асфиксию в ограниченном замкнутом пространстве. Особым видом удушья является асфиксия новорожденных, рассматриваемая в рамках педиатрии.

Симптомы асфиксии

В клиническом течении асфиксии выделяют четыре фазы. Первая фаза характеризуется компенсаторным увеличением активности дыхательного центра в условиях недостатка кислорода. В этот период у пациента возникает испуг, беспокойство, возбуждение; головокружение, цианоз кожных покровов, инспираторная одышка с форсированным вдохом; тахикардия, повышение АД. При асфиксии, вызванной сдавлением или нарушением проходимости дыхательных путей, пациент сильно кашляет, сипит, предпринимает попытки освобождения от сдавливающего фактора; лицо становится одутловатым, багрово-синим.

Во вторую фазу на фоне истощения компенсаторных реакций одышка приобретает экспираторный характер (усиливается и удлиняется выдох), нарастает синюшная окраска кожи, урежается частота дыхательных движений и сердечных сокращений, снижается АД. В третью, претерминальную фазу, происходит кратковременное прекращение активности дыхательного центра: возникают эпизоды апноэ, происходит падение артериального давления, угасают рефлексы, развивается потеря сознания и кома. В последнюю, четвертую фазу асфиксии наблюдается агональное дыхание, отмечаются судороги, пульс и АД не определяются; возможны непроизвольные мочеиспускание, дефекация и семяизвержение.

При постепенно развивающейся асфиксии (в течение нескольких часов или суток) пострадавший сидит, наклонив туловище и вытянув вперед шею; широко раскрытым ртом жадно ловит воздух, язык часто высунут наружу. Кожа обычно бледная, выражен акроцианоз губ и ногтей; на лице отображается страх смерти. При декомпенсации асфиксия приобретает стадийное течение, описанное выше.

Читайте также:  Радикулопатия поясничного отдела

Осложнения

Асфиксия осложняется фибрилляцией желудочков, отеком легких и мозга, травматическим шоком, анурией. У беременных может случиться самопроизвольный выкидыш. Причиной гибели пациента обычно служит паралич дыхательного центра. При остром развитии смерть наступает уже через 3-7 минут. В отдаленном периоде у пациентов, переживших асфиксию, могут наблюдаться аспирационная пневмония, парез голосовых связок, различные виды амнезии, изменения эмоционального статуса (раздражительность, безразличие), нарушения интеллекта вплоть до слабоумия.

Диагностика

В острых случаях и при известной причине диагностика асфиксии не представляет трудностей. Если пациент в сознании, он может предъявлять жалобы на головокружение, одышку, потемнение в глазах. Объективные данные зависят от фазы асфиксии. Пульсоксиметрия позволяет определить величину пульса и степень насыщения гемоглобина кислородом. Для выявления и устранения легочных причин асфиксии требуется консультация пульмонолога, иногда – врача-эндоскописта. В остальных случаях к диагностике могут привлекаться травматологи, неврологи, инфекционисты, токсикологи, психиатры, наркологи и др. Диагностический этап должен быть максимально сжатым по времени, поскольку проведение углубленного обследования (рентгенографии, диагностической бронхоскопии и др.) из-за тяжести состоянии больного зачастую фактически невозможно.

Патоморфологическими признаками, свидетельствующими о том, что смерть наступила от асфиксии, служат цианоз лица, кровоизлияния в конъюнктивы, трупные пятна синевато-лилового цвета с множественными экхимозами, жидкое состояние крови, застой крови в правых отделах сердца при пустой левой половине, кровенаполнение внутренних органов и др. При удушении на шее видна странгуляционная борозда от сдавливающей петли, определяются переломы шейных позвонков.

Первая помощь при асфиксии

Комплекс неотложных мероприятий определяется причиной и фазой асфиксии. При механическом удушье, прежде всего, требуется восстановить проходимость воздухоносных путей: удалить скопившуюся слизь, кровь, воду, пищевые массы, инородные тела с помощью трахеальной аспирации, бронхоскопии, специальных приемов; ослабить сдавливающую шею петлю, устранить западение языка и т. д. При отсутствии самостоятельного дыхания и сердечной деятельности переходят к проведению сердечно-легочной реанимации – искусственного дыхания и закрытого массажа сердца. При наличии показаний и технической возможности может производиться трахеостомия или интубация трахеи с переводом больного на аппаратную ИВЛ. Развитие фибрилляции желудочков служит основанием для электрической дефибрилляции.

В некоторых случаях первоочередными мерами по ликвидации асфиксии служат торакоцентез или дренирование плевральной полости. С целью снижения венозного давления выполняется кровопускание. Первая помощь при токсической асфиксии заключается во введении антидотов. После восстановления вентиляции легких и сердечной деятельности производится медикаментозная коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, поддержание функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, дегидратационная терапия (с целью профилактики отека мозга и легких), переливание крови и кровезамещающих растворов (при обильной кровопотере). Если причиной асфиксии явились другие заболевания (инфекционные, нервные и др.) необходимо проведение их патогенетического лечения.

Прогноз и профилактика

При остро прогрессирующей асфиксии прогноз чрезвычайно серьезный — имеется высокий риск летального исхода; при затяжном развитии – более благоприятный. Однако даже в тех случаях, когда удается восстановить жизненно важные функции, последствия асфиксии могут дать о себе знать в ближайшее или отдаленное время после выхода больного из критического состояния. Исход асфиксии во многом предопределяется своевременностью проведения и объемом реанимационных мероприятий. Профилактикой асфиксии служит недопущение ситуаций, которые могут вызвать удушье: раннее лечение потенциально опасных заболеваний, предупреждение травм грудной клетки, аспирации жидких веществ и инородных предметов, суицидов; исключение контакта с токсическими веществами (в т. ч. лечение токсикомании и наркомании) и др. После перенесенной асфиксии больным нередко требуется тщательный уход и длительное наблюдение специалистов.

Birth Asphyxia

Birth asphyxia occurs when a baby doesn’t receive enough oxygen before, during or just after birth. There are many reasons that birth asphyxia may occur.

Some of the causes of decreased oxygen before or during the birth process may include:

  • Inadequate oxygen levels in the mother’s blood due to heart or respiratory problems or lowered respirations caused by anesthesia
  • Low blood pressure in the mother
  • Inadequate relaxation of the uterus during labor that prevents oxygen circulation to the placenta
  • Early separation of the placenta from the uterus, called placental abruption
  • Compression of the umbilical cord that decreases blood flow
  • Poor placenta function that may occur with high blood pressure or in post-term pregnancies, particularly those past 42 weeks
  • Show More

Factors that may lower oxygen in the baby after birth include:

  • Severe anemia, or a low blood cell count, that limits the oxygen-carrying ability of the blood
  • Low blood pressure or shock
  • Respiratory problems that limit oxygen intake
  • Heart or lung disease

Low oxygen levels may decrease a baby’s heart rate, blood pressure and blood flow out of the heart. This may limit the blood flow to organs and tissues, leading to improper cell function or damage. Organs typically affected by lowered oxygen include the brain, heart and blood vessels, gastrointestinal tract, lungs and kidneys.

  • Show Less
  • Signs and Symptoms
  • Diagnosis
  • Treatment

Each baby may experience symptoms of birth asphyxia differently. However, the following are the most common symptoms.

Before delivery, symptoms may include:

  • Abnormal heart rate or rhythm
  • An increased acid level in a baby’s blood

At birth, symptoms may include:

  • Bluish or pale skin color
  • Low heart rate
  • Weak muscle tone and reflexes
  • Weak cry
  • Gasping or weak breathing
  • Meconium — the first stool passed by the baby — in the amniotic fluid, which can block small airways and interfere with breathing

The following test are used to diagnose birth asphyxia:

  • Severe acid levels — pH less than 7.00 — in the arterial blood of the umbilical cord.
  • Apgar score of zero to three for longer than five minutes. The Apgar test is used just after birth to evaluate a newborn’s color, heartbeat, reflexes, muscle tone and respiration.
  • Neurological problems, such as seizures, coma and poor muscle tone.
  • Respiratory distress, low blood pressure, or other signs of low blood flow to the kidneys or intestines.

Problems with a baby’s circulatory, digestive and respiratory systems may also suggest that a baby has birth asphyxia.

Birth asphyxia is a complex condition that can be difficult to predict or prevent. Prompt treatment is important to minimize the damaging effects of decreased oxygen to the baby.

Читайте также:  Что делать, если прищемил палец дверью, лечение сильного защемления

Specific treatment for birth asphyxia is based on:

  • The baby’s age, overall health and medical history
  • Severity of the baby’s condition
  • The baby’s tolerance for specific medications, procedures or therapies
  • Expectations for the course of the condition

Treatment may include:

  • Giving the mother extra oxygen before delivery
  • Emergency delivery or Caesarean section
  • Assisted ventilation and medications to support the baby’s breathing and blood pressure
  • Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)

Birth Asphyxia

What is birth asphyxia?

Asphyxia (as-FIX-ee-uh) means lack of oxygen and blood flow to the brain. Birth asphyxia happens when a baby’s brain and other organs do not get enough oxygen and nutrients before, during or right after birth. This can happen without anyone knowing. Without oxygen and nutrients, cells cannot work properly. Waste products (acids) build up in the cells and cause damage.

The amount of harm depends on:

  • How long your baby does not get enough oxygen
  • How low the level of oxygen is
  • How quickly the right treatment is given

    Do babies recover from birth asphyxia?

    Babies with mild or moderate asphyxia may recover fully. If the cells did not get enough oxygen for a longer time, a baby may have permanent injury. This could affect their brain, heart, lungs, kidneys, bowels or other organs.

    Body cooling (therapeutic hypothermia) can improve outcomes for babies born at full term or near term. But babies born 5 or more weeks early cannot have body cooling. In the most severe cases, asphyxia can lead to organ failure and death.

    Stages of birth asphyxia

    Two stages of injury can happen with birth asphyxia:

    • The first stage happens within minutes if blood flow is low and cells do not get enough oxygen.
    • The second stage is called “reperfusion injury.” It can last for days or even weeks. This injury happens after the brain starts getting normal levels of blood and oxygen. Toxins released from the damaged cells cause this injury.

    What causes birth asphyxia?

    Some causes of birth asphyxia include:

    • Too little oxygen in the mother’s blood before or during birth
    • Problems with the placenta separating from the womb too soon
    • Very long or difficult delivery
    • Problems with the umbilical cord during delivery
    • A serious infection in the mother or baby
    • High or low blood pressure in the mother
    • Baby’s airway is not formed properly
    • Baby’s airway is blocked
    • Baby’s blood cells cannot carry enough oxygen (anemia)

    Birth Asphyxia at Seattle Children’s

    We have a great deal of experience treating babies with birth asphyxia. Seattle Children’s newborn care experts treat the sickest babies. At Seattle Children’s, you are a key member of your baby’s healthcare team. Together, we work to improve your baby’s quality of life, not just meet their medical needs.

    Providers

    • For a phone consultation with a neonatologist, call 206-987-7777 or 866-987-7777 (toll free).
    • If you need neonatal emergency transport, call 206-987-8899 or 866-987-8899 (toll free).
    • The experts you need are here

      At Seattle Children’s, your baby will get care from a whole team of experts in newborn care. In 2020, U.S. News & World Report once again named Seattle Children’s among the nation’s best pediatric hospitals. Our Neonatology Program is one of the top-ranked programs of its kind in the United States, which means your child will be cared for by the very best.

      Our 32-bed Neonatal Intensive Care Unit (NICU) is the first in the state to be designated level IV. That’s the highest level possible.

      We are the only hospital in the Pacific Northwest that provides 24/7 access to all the pediatric medical and surgical specialists your child may need. We stay in close communication with you – and with each other – to plan and provide the best treatment for your child.

      The most advanced treatments

      We provide the most advanced treatments and services in the region. Some are offered nowhere else in the Northwest. We can monitor and treat babies even when 1 or more body organs have failed.

      • Body cooling (hypothermia) to reduce the risk of brain injury in babies with asphyxia.
      • Extracorporeal life support (ECLS) that does the work of your baby’s heart or lungs if they are not working well and need time to heal. “Extracorporeal” means outside the body. It is also called ECMO. Our life support team has some of the nation’s best outcomes.
      • State-of-the-art breathing support. As needed, we treat your newborn with breathing machines (ventilators) or inhaled nitric oxide (iNO) to open the blood vessels in the lungs.
      • Neuro NICU with cutting-edge technology to keep a careful watch on your baby. Near-infrared spectroscopy ( NIRS ) measures blood flow in their brain. Video electroencephalography ( EEG ) helps us monitor brain activity. We use noninvasive MRI (magnetic resonance imaging) to make pictures of your baby’s brain without radiation.
      • The largest team of anesthesiologists who specialize in treating only babies and children. Managing your baby’s pain is critical to their healing.
      • Continuous dialysis to filter their blood if your baby has kidney failure.
      • Mobile life support, including ECLS if needed, to bring babies to Seattle Children’s from anywhere in Washington, Alaska, Montana, Idaho, Hawaii or Oregon. We also can use body cooling during transport.

      National research leaders

      Our neonatologists are internationally known for their work to protect and heal the brains of babies who did not get enough oxygen at childbirth. We are committed to improving treatments for babies with asphyxia so they have the best possible chance at a healthy life.

      Babies in our care can take part in research studies of promising new treatments. These are called clinical trials.

      Dr. Sandra “Sunny” Juul co-leads a multicenter national study that uses high doses of the hormone erythropoietin (Epo) combined with body cooling to treat babies with asphyxia. Researchers will test the babies’ thinking and movement at age 2. The goal is to save lives and improve outcomes. The multicenter study is called HEAL (High-dose Erythropoietin for Asphyxia and Encephalopathy). This work builds on earlier research by Dr. Juul and Dr. Dennis Mayock. See Researchers Combine Therapies to Find a Better Way to Treat Brain Injury in Infants.

      Our physician-scientists also:

      • Study and test innovative mechanical heart devices. Our goal is to develop safer, more effective devices for children with breathing problems or very weak hearts.
      • Look for the best ways to reduce stress in the NICU and relieve pain. They also study the long-term effects of stress and pain on the developing brain.

      Learn more about Seattle Children’s research to improve newborn care.

      Support for your whole family

      • At Seattle Children’s, your family has a full team behind you. We offer a comforting environment for you and your family.
      • We work with you to make decisions and treatment plans for your baby. We invite you to share your insights, questions and concerns during daily meetings of your baby’s healthcare team. The meetings are called “rounds.” Consultations are available to help you sort through confusing or difficult medical issues.
      • We work with many children and families from around the Northwest and beyond. We can help with financial counseling, housing, transportation, interpreter services and spiritual care. Our goal is to get you and your baby home – or back to a hospital close to home – as soon as possible.

      Symptoms of Birth Asphyxia

      Symptoms of asphyxia at the time of birth may include:

      • Not breathing or very weak breathing
      • Skin color that is bluish, gray, or lighter than normal
      • Low heart rate
      • Poor muscle tone
      • Weak reflexes
      • Too much acid in the blood (acidosis)
      • Amniotic fluid stained with meconium (first stool)
      • Seizures

      Diagnosing Birth Asphyxia

      At birth, doctors and nurses check your baby’s condition carefully and give a number rating from 0 to 10. This number is called an Apgar score. The Apgar rates skin color, heart rate, muscle tone, reflexes and breathing effort. A very low Apgar score (0 to 3) lasting longer than 5 minutes may be a sign of birth asphyxia.

      The doctor will check your baby for other signs of a lack of blood flow or oxygen. These include:

      • Abnormal breathing
      • Poor blood circulation
      • Lack of energy (lethargy)
      • Low blood pressure
      • Not peeing
      • Blood-clotting abnormalities

      Treating Birth Asphyxia

      If your baby has mild asphyxia at birth, they will get breathing support until they can breathe well enough on their own. We watch them closely for signs of problems.

      Babies with more serious asphyxia may need:

      • Breathing support from a machine that sends small, rapid puffs of air into your child’s lungs. Some babies may need nitric oxide through a breathing tube or a heart-lung pump for life support.
      • Body cooling (hypothermia).
      • Medicine to control blood pressure.
      • Kidney support with dialysis.
      • Medicine to treat seizures.
      • Intravenous (IV) nutrition to give their bowel time to recover.

      When needed, we provide these advanced treatment options:

      High-frequency ventilation

      High-frequency ventilation uses a breathing machine that sends small, quick puffs of air into your baby’s lungs. It is more gentle than a regular breathing machine, which sometimes uses high pressure that can damage fragile newborn lungs.

      Inhaled nitric oxide

      Inhaled nitric oxide is used if your baby has respiratory failure or high blood pressure in the lungs (pulmonary hypertension). Your baby will get nitric oxide through a breathing tube into their airway. This helps open (dilate) the blood vessels in their lungs so the vessels can carry oxygen-rich blood around the body.

      Hypothermia

      Research shows that cooling a baby’s internal body temperature to 33.5 degrees C (about 91 degrees F) for 72 hours can help protect their brain from damage during the second stage of asphyxia. This stage (reperfusion) is when normal blood flow and oxygen are restored to the brain. This treatment works best to reduce brain damage if it is started within 6 hours after birth. This treatment is only used if babies are at least 35 weeks’ gestation (not more than 5 weeks early).

      Extracorporeal life support (ECLS)

      Extracorporeal life support uses a heart-lung pump to provide temporary life support when a baby’s heart or lungs are not working well or need time to heal. “Extracorporeal” means outside the body. Oxygen-poor blood is drawn into a machine that removes carbon dioxide, adds oxygen and then returns the oxygen-rich blood to the baby’s body. We will give your baby sedation while on ECLS. A nurse and an ECLS specialist will closely monitor your baby. The ECLS machine used to be called extracorporeal membrane oxygenation (ECMO).

      Follow-up treatment

      Babies born too soon (premature) or those who did not get enough oxygen during birth may have permanent injury. This may affect their brain, heart, lungs, kidneys, bowels or other organs.

      Babies with asphyxia may develop:

      • Cerebral palsy
      • Developmental delays
      • Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)
      • Hearing problems
      • Eyesight problems

      After your child receives any urgent or emergency treatment they need, the team at Seattle Children’s plans and provides ongoing care so your child has the best possible outcome. We evaluate all your child’s health needs and work with you to create a care plan that fits your child and family. Catching problems early and getting a referral to specialists may improve outcomes for your child.

Ссылка на основную публикацию
Удаление матки – восстановление после операции, половая жизнь и последствия для женщины
Недержание мочи у женщин. Причины возникновения, особенности заболевания и методы лечения Недержание мочи у женщин в молодом возрасте обычно возникает...
У ребенка режутся зубы как помочь малышу
Прорезывание зубов, признаки и продолжительность Прорезывание зубов у грудного ребенка является весьма волнительным моментом в жизни малыша и его родителей....
У собаки идет пена изо рта опасные и неопасные причины, сопутствующие симптомы, возможные заболевани
Слюна как основной инструмент поддержания гомеостаза полости рта, Заведующий стоматологической поликлиникой, О.В.Масальская Слюна – это сложная биологическая жидкость, вырабатываемая специализированными...
Удаление миндалин коблатором, тонзиллэктомия цена — Москва
Лазерная вапоризация нёбных миндалин Что такое лазерная вапоризация нёбных миндалин? ЛОР-операция по частичному или полному удалению нёбных миндалин (гланд) –...
Adblock detector