ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НАДМЫЩЕЛКОВЫХ И ЧРЕЗМЫЩЕЛКОВЫЙ ПЕРЕЛОМОВ У ДЕТЕЙ — Пресс-служба КазНМУ

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НАДМЫЩЕЛКОВЫХ И ЧРЕЗМЫЩЕЛКОВЫЙ ПЕРЕЛОМОВ У ДЕТЕЙ

Posted April 27th, 2012 by renat & filed under Вестник КазНМУ, Педиатрия, Русский.

Актуальность темы исследования

  1. Высокая частота повреждения дистального мыщелка плеча у детей
  2. Тяжесть повреждения, обусловленная анатомо-физиологическими особенностями строения локтевого сустава у детей
  3. Трудность и сложность оперативных доступов к локтевому суставу у детей в отличии от взрослых
  4. Наличие ростковых хрящевых зон, которое приводит к развитию оссификатов и артрогенных контрактур
  5. Выбор метода лечения зависит от характера, сложности травмы и квалификации травматолога
  6. Возможные тяжелые ранние осложнения (травма нервов и сосудов, развитие контрактуры Фолькмана).
  7. Поздние осложнения — варусная деформация локтевого сустава, гетерогенная оссификация и контрактура сустава.

Ключевые слова частота повреждения локтевого сустава, переломы, деформации суставов, тяжесть и сложность повреждения, осложнения

Tactics of treatment of supracondylar and transcondylar fractures in children

Pukalova I.M.
2nd traumatology department

City Children’s Hospital //1, Almaty


The relevance of the research

  1. The high frequency of injuries of the distal condyle of the shoulder in children
  2. The complexity of the damage caused by the anatomical and physiological characteristics of the structure of the children elbow
  3. The difficulty and complexity of surgical approaches to the elbow in children, unlike adults
  4. The presence of growth plates of cartilage zones, which leads to ossification and arthritic contractures
  5. Possible severe early complications (injury of the nerves and blood vessels, development of Volkmann contracture)
  6. Late complications — varus deformity of the elbow joint, heterogenic ossification, joint contracture

Keywords frequency of elbow injuries, fractures, joints deformities, frequency and complexity of injuries, complications.

Балалардың айдаршық үсті және айдаршықтан тыс сынықтарын емдеу тәсілі

Пукалова И.М.

Жоғары санатты дәрігер-травматолог

Зерттеу тақырыбының өзектілігі

  1. Балалардың иығының алшақтық айдаршығының жарақатының жоғары жиілігі
  2. Балалардың шынтақ буыны құрылысының анатомиялық-физиологиялық ерекшеліктеріне байланысты жарақаттың ауырлығы
  3. Балалардың шынтақ буыны құрылысына операция жасаудың ересектерге қарағанда қиын әрі күрделілігі
  4. Оссификаттар мен артрогендік контрактуралардың дамуына алып келетін өскінді шеміршек аумақтарының
  5. Емдеу әдісін таңдау жарақаттың сипаты мен күрделілігіне және травматологтың санатына байланысты
  6. Болуы мүмкін ерте туындайтын ауыр асқынулар (нервтер мен қан тамырларының жарақаты, Фолькман контрактурасының дамуы).
  7. Кеш пайда болған асқынулар – шынтақ буынның варустық деформациясы, гетерогенді оссификация және қан тамыры контрактурасы.

Кілттік сөздер: шынтақ буын жарақатының жиілігі, жарақаттың ауырлығы мен күрделілігі, асқынулар

За период 2008 – 2010 год во 2-ом травматологическом отделении было пролечено с переломом дистального мыщелка плеча 320 больных что составило (15,1%) всех травматологических больных.

По характеру перелома:

1. Закрытые надмыщелковые переломы-65 больных

2. Закрытые чрезмыщелковые переломы плеча: разгибательные – 168 больных, сгибательные – 62 больных, Т – образные и У – образные – 23 больных.

3. Открытые чрезмыщелковые переломы-2 больных

Внутрисуставной перелом — это, прежде всего повреждение всего сустава. Что накладывает отпечаток на все элементы врачебной деятельности: диагностику , лечение ,профилактику осложнений и тяжелых последствий повреждения. Осложнения при над- и чрезмыщелковых переломах подразделяются на ранние в момент получения травмы – полное повреждение сосудов и нервов костными отломками ,развитие контрактуры Фолькмана, после репозиции ,вследствие развития отека и не своевременного устранения сдавление гипсовой лонгеты ,травматические порезы нервов отдаленные -варусная деформация локтевого сустава, гетерогенная оссификация мягких тканей ,контрактуры сустава.

Клиника – жалобы на выраженный отек, деформацию, ограничение движений в локтевом суставе при надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах . Всем больным была произведена рентгенография локтевого сустава в 2-х проекциях. Методы лечения:

  1. I. Консервативные – закрытая репозиция наложением гипсовой лонгеты, скелетного вытяжения за локтевой отросток ,остеосинтез аппаратами внешней фиксации.
  2. II. Оперативные . Артротомия, санация сустава, открытая репозиция, фиксация спицами Киршнера,

В нашей клинике приоритетными являются консервативные методы лечения. Это объясняется сложностью операционных доступов при травмах локтевого сустава у детей, в отличие от взрослых , наличием крупных нервных стволов и сосудов, малым размером операционного поля. 318 больным была произведена закрытая репозиция . Закрытая репозиция производится согласна биомеханики смещения костных отломков, повреждения надкостницы и мышц и включает 4 этапа репозиции:

1. Устранение смещение по длине.

2. Устранение ротационного смещения

3. Устранение бокового смещения по ширине

4. Устранение боковых смещений кзади при разгибательных чрезмыщелковых и кпереди при сгибательных чрезмыщелковых переломах.

После сопоставления костных отломков накладывается гипсовая лонгета: при разгибательных над- и чрезмыщелковых переломах от кончиков пальцев до в/3 плеча в сгибании в локтевом суставе под углом 45 0 в положении предплечья между пронацией и супинацией, при сгибательных в разгибании под 160-170 в супинации предплечья. После выхода больного из наркоза проводится контрольная рентгенография в 2-х проекциях. Больные находятся под наблюдением врача травматолога.. В течение первых 3-х суток идет нарастания отека в области перелома. Клинически это проявляется нарастанием болевого синдрома ,отеком в области локтевого сустава и кисти , образованием фликтен. В первые сутки производится расслабление гипсовой лонгеты для профилактики синдрома сдавления сосудов и нервов, Больные получают обезболивание , физиолечение: УВЧ- терапию. Это способствует спаданию отека и улучшению кровообращения в области перелома. На 5-ые сутки производится контрольная рентгенография, при удовлетворительном сопоставлении костных отломков , больные выписываются на амбулаторное лечение дети с обязательной контрольной рентгенографией на 10-ые сутки в амбулаторных условиях под наблюдением хирурга поликлиники. Если на 5-ые сутки в отделении произошло вторичное смещение, то проводится повторная репозиция. Повторные репозиции были проведены у 32-х больных . Это связано с тем ,что после с падения отека появлялось вторичное смещение. Недопустимыми смещениями являются смещения к наружи- варусная деформация и ротационное смещение. Открытая ,репозиция поведена двоим больным с открытыми чрезмыщелковыми переломами с металлоостесинтезом спицами Киршнера.

Читайте также:  Удаление миндалин коблатором, тонзиллэктомия цена - Москва

Из осложнений ранних: у 4-х больных отмечались парезы срединного и лучевого нервов . Лечение консервативное : прозерин по схеме, сосудистые препараты, физиолечение, парезы купировались на 25-45 сутки. Фликтены появляются у каждого третьего больного –лечение расслабление лонгеты и перевязки, фликтены подсыхают на 3-4-е сутки. Полного повреждения сосудов и нервов не было. Из отдаленных — cubitus varus 4- х больных, связанно с не устраненным вторичным смещением на уровне поликлинического звена. Таким образом приоритетным лечением является консервативное 318 (99,3%) оперативное по строгим показаниями неэффективности консервативного лечения 2(1,7%)

Высокая квалификация врачей травматологов экстренной хирургии и травматологического отделения позволяет консервативными методами добиться удовлетворительных сопоставлений отломков при сложных переломах дистального конца плечевой кости.

Выводы: По нашим данным приоритетным методом лечения (99,3%) является консервативный, который является менее травматичным и не наносит психологическую травму ребенку, чем операция и экономичным. Оперативное лечение показано открытых над и чрезмыщелковых переломов, медиального надмыщелка (1,7%).

Литература

  • Н.Г. Дамье «Основы травматологии детского возраста»- г.Москва.- 1960 г.- с.249
  • Г.Я. Эпштейн «Травматология и восстановительная хирургия детского возраста»- с.70- г.Ленинград// «Медицина »- 1964 г.
  • Я. Г. Дубров «Амбулаторная травматология »- с.13- г.Москва- 1986 г.
  • А. В Каплан « Повреждение костей и суставов» -с. 171- г. Москва// « Медицина»-1979 г.
  • Г.М Кавалерский // Травматология и Ортопедия- с.460 — г. Москва- 2005 г.
  • Баиров Г.А. Травматология детского возраста. Л.: Медицина, 1976.- 423с.
  • Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М. Ортопедия и травматология детского возраста-М.: Медицина, 1983 г. с .389-391.
  • К. С. Ормантаев Р. Ф. Марков «Детская травматология» — г. Алма – Ата- 1978 г. с.20

Врач-травматолог высшей категории

2-е травматологическое отделение ДГКБ №1.г.Алматы

Переломы мыщелка плеча

Возможны повреждения следующих отделов, составляющих мыщелок плечевой кости: медиального и латерального надмыщелков плечевой кости, головки мыщелка плечевой кости, блока, самого мыщелка в виде линейных Т- и У-образных переломов.

Переломы надмыщелков плечевой кости. Такие переломы относятся к разряду внесуставных повреждений, чаще бывают у детей и подростков. Механизм травмы непрямой — избыточное отклонение предплечья кнутри или кнаружи (отрывные переломы), но может быть и прямым — удар в область локтевого сустава или падение на него. Чаще страдает внутренний надмыщелок плечевой кости. Больного беспокоит боль в месте травмы, здесь же отмечаются припухлость, кровоподтек. При пальпации выявляют болезненность, иногда подвижный костный фрагмент, крепитацию. Нарушаются внешние ориентиры сустава. В норме выстоящие точки надмыщелков и локтевого отростка при согнутом предплечье образуют равнобедренный треугольник, а при разгибании в локтевом суставе точки расходятся, образуя прямую линию — треугольник и линию Гютера (рис. 4.13). Смещение надмыщелка ведет к деформации этих условных фигур. Движения в локтевом суставе умеренно ограниченные из-за боли. По той же причине, но более выражено ограничение ротационных движений предплечья, сгибания кисти при переломе

внутреннего надмыщелка и разгибание кисти при травме наружного надмыщелка плечевой кости.

Рентгенография локтевого сустава в прямой и боковой проекциях подтверждает диагноз. При переломах без смещения или если отломок находится выше суставной щели применяют консервативное лечение.

После новокаиновой блокады зоны перелома конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей в положении предплечья, среднем между супинацией и пронацией. Локтевой сустав согнут под углом 90°, лучезапястный сустав разогнут под углом 150°. Срок иммобилизации — 3 нед. В последующем проводят восстановительное лечение. Если имеется значительное смещение отломка, производят закрытую ручную репозицию. После обезболивания отклоняют предплечье в сторону сломанного надмыщелка и пальцами прижимают фрагмент. Предплечье сгибают до прямого угла. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети плеча до головок пястных костей на 3 нед, затем повязку переводят в съемную на 1—2 нед и по истечении этого срока проводят восстановительное лечение.

Иногда при вывихах предплечья происходит отрыв внутреннего надмыщелка с ущемлением его в полости сустава. Клиническая симптоматика в таких случаях определяется тем, что после вправления предплечья не восстанавливается функция локтевого сустава («блокада» сустава) и сохраняется болевой синдром. На рентгенограмме виден ущемленный надмыщелок плечевой кости. Показано срочное оперативное вмешательство. Вскрывают локтевой сустав с внутренней стороны, обнажая зону отрыва надмыщелка. Раскрывают суставную щель путем отклонения предплечья кнаружи. Однозубым крючком извлекают ущемленный костный фрагмент с прикрепленными к нему мышцами. Эту манипуляцию следует проводить очень осторожно, так как может ущемиться локтевой нерв. Оторванный костный фрагмент фиксируют спицей, шурупом. Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности такие же, как при консервативном лечении.

Читайте также:  Как укреплять суставы и связки

Переломы головки мыщелка и блока плечевой кости. Эти переломы как отдельные нозологические формы травмы встречаются очень редко.

Переломы внутрисуставные, чем и определяется их клиническая картина: боль и ограничение функции в локтевом суставе, гемартроз и значительный отек, положительный симптом осевой нагрузки. Рентгенограмма подтверждает диагноз.

При переломах без смещения производят пункцию локтевого сустава, эвакуируют кровь и вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Конечность фиксируют гипсовой повязкой в функционально выгодном положении от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов на 2—3 нед. Затем приступают к разработке движений, а иммобилизацию используют как съемную еще в течение 4 нед. Восстановительное лечение продолжают и после снятия гипса. В случаях переломов со смещением выполняют закрытую ручную репозицию. После анестезии руку разгибают в локтевом суставе, создают тягу по продольной оси за предплечье и переразгибают его, стараясь максимально расширить щель локтевого сустава. Оторванный фрагмент, располагающийся обычно по передней поверхности, вправляют давлением больших пальцев. Конечность сгибают до 90° при пронированном предплечье и фиксируют гипсовой повязкой на 3—5 нед. Приступают к лечебной гимнастике активного типа, а иммобилизацию сохраняют еще в течение месяца.

При невозможности закрытого сопоставления отломков осуществляют открытую репозицию и фиксацию фрагментов спицами Киршнера. Необходимо провести не менее 2 спиц для исключения возможной ротации отломка. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой. Спицы удаляют через 3 нед. С этого же времени иммобилизацию превращают в съемную и сохраняют еще 4 нед. При многооскольчатых переломах неплохие функциональные результаты получают после резекции раздробленной головки мыщелка плеча. Линейные (краевые), Т- и У-образные переломы мыщелка плечевой кости. Это сложные внутрисуставные повреждения, чреватые ограничением или потерей функции локтевого сустава. Возникают в результате прямого или непрямого механизма травмы. Клинические проявления характеризуются болью, потерей функции, значительным отеком и деформацией локтевого сустава. Нарушены, а в некоторых случаях не определяются треугольник и линия Гютера, признак Маркса. Диагноз уточняют по рентгенограмме.

При переломах без смещения отломков лечение заключается в устранении гемартроза и обезболивании сочленения. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей. Предплечье сгибают до 90—100° — среднее положение между супинацией и пронацией. Через 4—6 нед иммобилизацию превращают в съемную на 2—3 нед.

Лечение переломов со смещением отломков сводится к закрытой репозиции. Она может быть либо одномоментной ручной, либо постепенной с помощью скелетного вытяжения за локтевой отросток или аппаратом внешней фиксации. Главное, что восстановление анатомических взаимоотношений костных фрагментов должно быть максимально точным, поскольку неточное сопоставление и избыточная костная мозоль ограничивают функцию локтевого сустава. Методика репозиции нестандартна, этапы ее подбирают для каждого конкретного случая.

Принцип репозиции — в вытяжении за согнутое под прямым углом предплечье с целью расслабления мышц, отклонения предплечья кнаружи или кнутри для устранения углового смещения и смещения по ширине. Предплечье устанавливают в среднем положении между супинацией и пронацией. Обезболивание лучше общее. Успешное сопоставление отломков (под рентгенологическим контролем) завершают наложением гипсовой лонгеты от плечевого сустава до головок пястных костей. Сгибают локтевой сустав под углом 90—100°. В область локтевого сгиба помещают комок рыхло уложенной ваты. Тугое бинтование, перетяжки в зоне сочленения должны быть исключены, иначе нарастающий отек приведет к сдавлению и развитию ишемической контрактуры. Срок постоянной иммобилизации составляет 5—6 нед, съемной — еще 3—4 нед.

Оперативное лечение применяют при безуспешности консервативных попыток сопоставления. Открытую репозицию выполняют максимально щадяще. Нельзя отсепаровывать от костных отломков суставную капсулу и мышцы, так как это приведет к нарушению питания и асептическому некрозу участков кости. Сопоставленные отломки фиксируют одним из известных способов. Некоторые варианты переломов мыщелка плечевой кости и способов скрепления отломков представлены на рис. 4.14.

После ушивания раны конечность фиксируют гипсовой лонгетой на 3 нед.

Чрезмыщелковый перелом плечевой кости со смещением и без смещения у детей

Чрезмыщелковый перелом плечевой кости возникает в период падения и часто сопровождается смещением осколков. В основном страдают от такой травмы дети, у которых костная ткань еще недостаточно зрелая. При подозрении на перелом нужно обратиться к травматологу. Он назначит диагностическое обследование и необходимое лечение.

Причины и особенности травмы

Основная причина чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей – это падение на вытянутую руку, кисть (в этом случае перелом будет разгибательным) или локоть при согнутой руке (сгибательный перелом).

К травме часто располагает истончение ткани в районе мыщелков, из-за чего они становятся уязвимыми для получения повреждений.

Перелом бывает открытого и закрытого типа, но чаще встречается второй вариант. Чрезмыщелковый перелом плечевой кости со смещением у детей опасен тем, что возможно возникновение осложнений – травма нервов, кровеносных сосудов и отрыв мышцы.

Чрезмыщелковый перелом плечевой кости без смещения закрытого типа у ребенка встречается нечасто. Такое можно наблюдать лишь при слаборазвитой мышечной системе.

6-10 лет – возраст детей, при котором у них часто встречаются подобные травмы (вследствие драки, падений и т. п.). Мальчики подвержены таким повреждениям чаще, чем девочки. Интересно также то, что закрытый чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением составляет больше половины случаев всех повреждений.

Читайте также:  Омез при гастрите как применять, инструкция, лечение препаратом

Основные симптомы

  • Сильная боль в районе локтя, которая усиливается даже при малейшем надавливании;
  • Во время падения был слышен хруст костей;
  • Сильный отек при чрезмыщелковом переломе, рука становится горячей;
  • Нарушение конфигурации в области локтя;
  • Движения скованны и болезненны, слышен хрустящий звук обломков кости;
  • Синюшность поврежденной части;
  • При открытом типе повреждения появляется кровотечение, так как кости, выходящие наружу, травмируют кровеносные сосуды;
  • Неестественное положение руки ниже локтевой части;
  • При сгибательном переломе поврежденная рука выглядит удлиненной, при разгибательном – укороченной;
  • Если сломанный участок кости направляется вверх и поворачивается в силу естественной тяги мышц, то образуется чрезмыщелковый перелом плечевой кости со смещением. При этом положение плеча находится в несоответствии с положением предплечья.

Какую первую помощь можно оказать при чрезмыщелковом переломе?

Если случился закрытый перелом, то необходимо обездвижить руку и по возможности дать обезболивающие препараты больному.

Диагностика

Главный метод диагностического исследования – это рентген. Он даст возможность обнаружить перелом костей и его особенности – со смещением или без. Важно также диагностировать ротационное изменение положения костей – поворот. Рентген-исследование проводится в 2-х проекциях. Бывают ситуации, когда может потребоваться снимок здоровой руки для сравнения.

При необходимости возможно проведение компьютерной томографии, в некоторых случаях она даст более точное представление о повреждениях. Сдается общий анализ крови и мочи с целью выявления сопутствующих заболеваний либо травматического шока.

Лечение

Больных с подобными переломами можно разделить на три основные группы. В соответствии с соотнесением к определенной группе проводятся лечебные мероприятия.

  1. Пострадавшие без смещения либо с небольшим смещением осколков кости, которое не требует репозиции (сопоставления фрагментов кости после перелома). Лечение осуществляется в виде обездвиживания руки шиной, при этом рука подвешивается в согнутом состоянии, примерно на 14-21 день. Если перелом кости был скошенный и без смещения, то к окончанию первой недели нужно сделать рентгенографию, чтобы исключить смещение после снятия отека. При обнаружении смещения проводится госпитализация ребенка, где происходит терапия с помощью вытяжения. Если на рентгене смещения не наблюдается, то после окончания срока ношения шины начинается физиотерапевтический и функциональный этап лечения и шину можно снимать на время.
  2. Больные с сильным смещением осколков. Плоскость перелома находится в поперечном либо зубчатом положении. Осуществляется терапия при помощи закрытой ручной репозиции с дальнейшей иммобилизацией руки шиной из гипса. В любом случае сначала исключается поворотное смещение, после – боковые и продольные смещения, и в последнюю очередь – передние, задние и угловые смещения. Здесь достаточно важно соблюдать последовательность при устранении типов смещений. Если при закрытом чрезмыщелковом переломе плечевой кости со смещением не устранить ротации, то возможно образование острого конца выступа в район сгиба локтя, что приведет к травме мягких тканей, сосудов и нервов. А если допустить сращение обломков кости в такой позиции, то локтевой сустав не сможет сгибаться-разгибаться. Репозиция проходит под общим наркозом.
  3. Больные с достаточно серьезным смещением и скошенной плоскостью повреждения, сильными кровотечениями либо после большого количества неудачных ручных вправлений, с оскольчатыми переломами, неврологическими патологиями. Такие пострадавшие лечатся стационарно с постоянным вытяжением, которое позволяет медленно и безболезненно устранить смещения. При скошенных повреждениях шина из гипса не сможет зафиксировать и удержать правильно поставленные осколки или предупредить вторичную ротацию. А при кровотечениях и неврологических патологиях применение ручного вправления может быть опасно. Вытяжение происходит при помощи скобы Маркса либо спицы Киршнера, которые направляются в основание локтя. При этом груз от 2 кг размеренно доходит до 5 кг. Примерно на третий день от начала вытяжения необходимо сделать контрольный рентген. Со временем груз уменьшается, чтобы избежать перерастяжения. Срок вытяжения зависит от возраста ребенка, давности повреждений, степени смещения осколков, примерно – две — две с половиной недели. Затем можно применять съемную шину из гипса и продолжить лечение амбулаторно. Показания к операции: застарелые травмы с ротацией осколков, сильная мышечная интерпозиция, стойкие неврологические патологии.

Успех любого лечения зависит от учета особенностей каждого перелома. Все манипуляции должны быть обоснованными и щадящими для ребенка.

Реабилитация

Реабилитацию при чрезмыщелковом переломе плечевой кости со смещением у детей начинают еще до выписки из стационара.

Все мероприятия сосредоточены на профилактике посттравматических осложнений и восстановлении двигательной функции:

  • Прием лекарственных средств. Сюда относят противовоспалительные препараты для снятия отека и боли, хондопротекторы, витамины группы В (способствуют восстановлению мышечной ткани и связок), препараты, содержащие кальций принимаются при любых повреждениях костей, поскольку являются главным элементом костной ткани.
  • Физиотерапия по показаниям: электрофорез с лекарством, магнитотерапия, токи и аппликации с парафином. Физиотерапевтические процедуры улучшают микроциркуляцию крови в поврежденном месте, облегчают боль и снимают отек.
  • Правильное питание с преобладанием продуктов, содержащих большое количество фосфора, кальция и белка.
  • Лечебная гимнастика должна ориентироваться на дозированность упражнений. Не делайте прогревания и насильственные движения. Нагрузку начинайте с умеренных движений, постепенно увеличивая с момента образования костной мозоли.
Ссылка на основную публикацию
Таблетки от поноса (диареи) недорогие и эффективные
Таблетки от поноса Заказать препараты от поноса Диарея – явление неприятное, но сталкиваются с ним практически все. Поэтому таблетки от...
Таблетки для похудения эффективные редуксин отзывы
/ Редуксин худеем правильно.md Редуксин худеем правильно - Инструкция по применению Редуксин 15 мг для похудения Худею на Редуксине. часть...
Таблетки Дротаверин (Органика)
Дротаверин таблетки 40мг N100 Органика Описание Действие Состав Противопоказания Отзывы Аналоги Доставка Про бонусы Подлинность Описание Форма выпуска Показания к...
Таблетки от простатита ⋆ Список самых эффективных препаратов ⋆
Лучшие лекарства от простатита Самое распространенное заболевание из области урологии – простатит или воспалительный процесс в области предстательной железы у...
Adblock detector