Свиной грипп А H1N1; симптомы свиного гриппа, лечение и профилактика заболевания Science Debate

ГРИПП А (Н1N1) 2009: симптомы и профилактика

Респираторные заболевания, вызываемые вирусом гриппа, являются одной из основных причин заболеваемости и смертности в глобальном масштабе.

Ежегодно во всем мире эпидемии гриппа по разным оценкам приводят к 3–5 миллионам случаев заболеваний в тяжелой форме и 250 000 – 500 000 случаям смерти.

Грипп А (Н1N1) известен достаточно давно, а его вариант 2009 года известен с 2009 года. Вирус А (H1N1) 2009 иногда называют «свиным гриппом», потому, что во время лабораторных исследований было установлено, что многие возбудители этого нового вируса были очень похожи на вирусы гриппа, которые обычно наблюдаются у свиней в Северной Америке. Гриппозный сезон 2009-2010 г. г. в Северном полушарии только по официальным данным унес почти 20 тысяч жизней.

Вирус гриппа A (H1N1) 2009 легко передается от человека к человеку и вызывает респираторные заболевания разной тяжести.

Считается, что основной путь, по которому распространяются вирусы гриппа воздушно-капельный. Это происходит, когда капельные выделения, образующиеся при кашле или чихании инфицированного человека, переносятся по воздуху и попадают в рот или нос находящихся рядом людей. Вирусы гриппа могут также распространяться, когда человек касается руками таких капельных выделений на теле другого человека или на какомто предмете, а затем, не вымыв руки, касается руками своего рта или носа (или рта или носа другого человека). Исследования показали, что вирус гриппа способен выживать на окружающих предметах с возможностью инфицирования человека в течение 2-8 часов с момента попадания на поверхность.

Инкубационный период гриппа А (Н1N1) 2009 в 95 случаях из 100 составляет от двух до четырех дней, максимум он может продлиться одну неделю.

Самые распространенные симптомы гриппа А (Н1N1) 2009:

• высокая температура тела (97%);

• боль в горле (50%);

• головная боль (47%);

•учащенное дыхание (41%);

• боли в мышцах (35%);

Тяжесть заболевания зависит от общего состояния организма и возраста. Наиболее сильно к заболеванию предрасположены: пожилые люди, маленькие дети, беременные женщины, люди, страдающие хроническими заболеваниями (астмой, диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями), и с ослабленным иммунитетом. Характерная особенность гриппа А(Н1N1)2009 — раннее появление осложнений. Если при сезонном гриппе осложнения возникают, как правило, на 5-7 день и позже, то при гриппе А(Н1N1)2009 осложнения могут развиваться уже на 2-3-й день болезни.

Среди осложнений лидирует первичная вирусная пневмония. Ухудшение состояния при вирусной пневмонии идёт быстрыми темпами, и у многих пациентов уже в течение 24 часов развивается дыхательная недостаточность, требующая немедленной респираторной поддержки с механической вентиляцией лёгких. Быстро начатое лечение способствует облегчению степени тяжести болезни.

Летальный исход при гриппе может наступить по разным причинам. Многое зависит от состояния иммунитета и наличия хронических заболеваний. Чаще всего смерть наступает от пневмонии, которая при гриппе может вызываться самим вирусом, что наиболее опасно, но чаще развивается вторичная бактериальная пневмония.

Предотвратить инфекцию гриппа А (Н1N1) 2009 можно, причем достаточно просто. В первую очередь необходимо:

  1. Мыть руки, лицо, промывать носовые ходы, смывая с них слизь и грязь по возвращении домой.
  2. Обрабатывать и дезинфицировать поверхности, используя бытовые моющие средства.
  3. Избегать трогать руками глаза, нос или рот. Это ворота инфекции, таким образом можно заразиться.
  4. Защитить свои дыхательные пути маской, чтобы уменьшить риска заболевания.
  5. Избегать поездок и многолюдных мест.
  6. Соблюдать здоровый режим, включая полноценный сон, потребление пищевых продуктов богатых белками, витаминами и минеральными веществами.
  7. Вакцинация является самым эффективным методом, хотя и не дает стопроцентной гарантии от заражения.

Соблюдая все эти правила, можно уберечь себя от той большой беды, которую грипп А (Н1N1) 2009 может принести.

В случае если заболевания гриппом А (Н1N1) 2009 предотвратить не удалось: оставайтесь дома и срочно обращайтесь к врачу. Осложнения наступают и развиваются очень быстро, молниеносно. Человек не в состоянии контролировать ситуацию и что-то сделать. Здесь обязательно нужна медицинская помощь.

Противовирусные препараты, которые назначит вам врач смогут быстро поставить вас на ноги, а также предотвратят серьёзные осложнения.

Часто задаваемые вопросы о гриппе А (H1N1)

Грипп А (H1N1), прежде имеющий название «свиной грипп» является крайне инфекционным острым респираторным заболеванием свиней, вызываемым одним из нескольких вирусов свиного гриппа А. Как правило, для него характерны высокая заболеваемость и низкая смертность (1-4%). Вирус распространяется среди свиней воздушно-капельным путем, при прямом и косвенном контакте и свиньями-носителями, не обнаруживающими симптомов заболевания. Вспышки болезни возникают среди свиней круглый год, а в зонах с умеренным климатом — наиболее часто осенью и зимой. Во многих странах проводится регулярная вакцинация популяций свиней от свиного гриппа.

Наиболее часто вирусы свиного гриппа принадлежат к подтипу H1N1, но среди свиней циркулируют и другие подтипы (такие как H1N2, H3N1 и H3N2). Наряду с вирусами свиного гриппа свиньи могут быть также инфицированы вирусами птичьего гриппа и вирусами сезонного гриппа человека. Предполагается, что свиной вирус H3N2 был привнесен в популяции свиней людьми. Иногда свиньи могут быть одновременно инфицированы более чем одним вирусом, что позволяет генам этих вирусов смешиваться. Это может приводить к появлению вируса гриппа, содержащего гены из разных источников, — так называемого «реассортантного» вируса. Несмотря на то, что вирусы свиного гриппа обычно являются видоспецифичными и инфицируют только свиней, иногда они преодолевают межвидовой барьер и вызывают болезнь среди людей.

Читайте также:  Аутоиммунные заболевания щитовидной железы список причин и способы лечения

Время от времени поступают сообщения о вспышках и отдельных случаях инфицирования людей гриппом А (H1N1). Как правило, его клинические симптомы схожи с симптомами сезонного гриппа, но регистрируемая клиническая картина варьируется в широких пределах — от бессимптомной инфекции до тяжелой пневмонии со смертельным исходом.

В связи с тем, что типичная клиническая картина инфекции гриппа А (H1N1), среди людей схожа с сезонным гриппом и другими острыми инфекциями верхних дыхательных путей, большинство случаев заболевания выявляется случайно в рамках эпиднадзора за сезонным гриппом. Легкие и бессимптомные случая заболевания могут оставаться невыявленными; поэтому реальные масштабы распространенности этой болезни среди людей неизвестны.

С тех пор, как в 2007 г. стали применяться ММСП (2005 г.)1, ВОЗ получала извещения о случаях заболевания гриппом А (H1N1), из Соединенных Штатов Америки и Испании.

Люди обычно заражаются гриппом А (H1N1), от инфицированных свиней, однако в некоторых случаях заболевания люди не имели предшествующих контактов со свиньями или окружающей средой, где находились свиньи. В некоторых случаях происходила передача инфекции от человека человеку, но она была ограничена людьми и группами людей, имевшими близкие контакты с больными людьми.

Да. Данных о передаче гриппа А (H1N1) людям в результате употребления ими в пищу надлежащим образом обработанных и приготовленных свинины (мяса свиней) или свиных субпродуктов нет. Вирус погибает во время приготовления при температуре 70°C (160°F), в соответствии с общим руководством для приготовления свинины и других видов мяса.

Свиной грипп не подлежит уведомлению международных органов охраны здоровья животных (МБЭ — Международного бюро по эпизоотиям, www.oie.int), поэтому масштабы его международного распространения среди животных известны недостаточно хорошо. В Соединенных Штатах Америки болезнь считается эндемичной. Известно, что вспышки болезни среди свиней имели место также в Северной Америке, Южной Америке, Европе (включая Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии, Швецию и Италию), Африке (в Кении) и некоторых частях Восточной Азии, включая Китай и Японию.

По всей вероятности, у большинства людей, особенно у тех, кто не имеет регулярных контактов со свиньями, нет иммунитета к вирусам свиного гриппа, который может предотвратить вирусную инфекцию. В случае установления эффективной передачи вируса гриппа А (H1N1) от человека человеку может возникнуть пандемия гриппа. Последствия пандемии, вызванной таким вирусом, трудно прогнозировать: это зависит от вирулентности вируса, существующего иммунитета среди людей, перекрестного иммунитета со стороны антител, приобретенных в результате инфицирования сезонным гриппом, и факторов организма.

Вакцин, содержащих вирус нынешнего гриппа А (H1N1), вызывающего болезнь людей, нет. Неизвестно, могут ли имеющиеся вакцины от сезонного гриппа людей обеспечить какую-либо защиту. Вирусы гриппа изменяются очень быстро. Для обеспечения максимальной защиты людей важно разработать вакцину от циркулирующего в настоящее время штамма вируса. Поэтому, ВОЗ необходим доступ как можно к большему числу вирусов — это позволит выбрать самый подходящий для вакцины вирус.

В некоторых странах имеются противовирусные лекарства от сезонного гриппа, которые эффективно предотвращают и лечат болезнь. Существует два класса таких лекарств: 1) адамантаны (амантадин и ремантадин) и 2) ингибиторы нейраминидазы гриппа (озелтамивир и занамивир).

Большинство пациентов в ранее зарегистрированных случаях заболевания гриппом А (H1N1), полностью выздоравливало от болезни без какой-либо медицинской помощи и противовирусных препаратов.

У некоторых вирусов гриппа развивается устойчивость к противовирусным лекарствам, что ограничивает эффективность химиопрофилактики и лечения. Вирусы, полученные от пациентов в недавних случаях заболевания свиным гриппом в Соединенных Штатах Америки, оказались чувствительными к озелтамивиру и занамивиру, но устойчивыми к амантадину и ремантадину.

Для рекомендаций по использованию противовирусных препаратов для профилактики и лечения вирусной инфекции гриппа А (H1N1), имеющейся информации недостаточно. Клиницисты должны принимать решения на основе клинической и эпидемиологической оценки, а также исходя из вреда и преимуществ профилактики/лечения пациента. В отношении текущей вспышки гриппа А (H1N1), в Соединенных Штатах Америки и Мексике национальные и местные органы здравоохранения рекомендуют применять озелтамивир и занамивир для лечения и профилактики болезни с учетом характеристики чувствительности вируса.

Несмотря на отсутствие четких доказательств того, что нынешние случаи заболевания людей свиным гриппом связаны с недавними или текущими заболеваниями свиней схожей с гриппом болезнью, желательно свести к минимуму контакты с больными свиньями и сообщать о таких животных в соответствующие органы по охране здоровья животных.

Большинство людей инфицировано в результате длительных тесных контактов с инфицированными свиньями. Для предотвращения воздействия возбудителей болезни необходимо соблюдать надлежащую гигиену при всех контактах с животными и, особенно, во время забоя и последующей обработки. Больные животные или животные, умершие от болезни, не должны подвергаться первичной обработке. Необходимо следовать рекомендациям соответствующих национальных инстанций.

Нет никаких данных о том, что грипп А (H1N1), передается людям при употреблении в пищу надлежащим образом обработанной и приготовленной свинины (мяса свиней) или свиных субпродуктов. Вирус гриппа погибает во время приготовления при температуре 70°C (160°F), в соответствии с общим руководством для приготовления свинины и других видов мяса.

В прошлом болезнь у инфицированных свиным гриппом людей протекала, как правило, в легкой форме, но могла приводить к развитию тяжелой пневмонии. Однако для нынешних вспышек болезни в Соединенных Штатах Америки и Мексики характерны другие клинические картины. Ни в одном из подтвержденных случаев в Соединенных Штатах Америки не было тяжелой формы болезни, а пациенты выздоравливали без какой-либо медицинской помощи. По сообщениям, в Мексике у некоторых пациентов была тяжелая форма болезни.

Для своей защиты принимайте общие профилактические меры против гриппа:

  • Избегайте тесных контактов с людьми, которые кажутся нездоровыми и у которых высокая температура и кашель.
  • Часто и тщательно мойте руки с мылом.
  • Ведите здоровый образ жизни, в том числе достаточно спите, потребляйте в пищу питательные продукты и сохраняйте физическую активность.
Читайте также:  9 Лучших Таблеток от Варикоза – Рейтинг 2020 года

Если в доме есть больной человек:

  • Постарайтесь предоставить больному человеку отдельное помещение в доме. Если это невозможно, обеспечьте, чтобы пациент находился на расстоянии, как минимум, одного метра от других людей.
  • Закрывайте рот и нос во время ухода за больным. Можно купить маски, имеющиеся в продаже, или сделать их из подручных материалов при условии их последующей утилизации или надлежащей стирки.
  • Тщательно мойте руки с мылом после каждого контакта с больным человеком.
  • Постарайтесь улучшить приток свежего воздуха к больному. При свежем ветре открывайте двери и окна.
  • Соблюдайте чистоту в помещении с помощью имеющихся бытовых моющих и чистящих средств.

Если вы живете в стране, где гриппом А (H1N1) болеют люди, следуйте дополнительным советам национальных и местных органов здравоохранения.

Если вы чувствуете недомогание, у вас высокая температура, кашель и/или боли в горле:

  • Оставайтесь дома и, по возможности, не ходите на работу, в школу или места скопления народа.
  • Отдыхайте и пейте много жидкости.
  • При кашле и чихании прикрывайте рот и нос одноразовыми носовыми платками, после чего избавляйтесь от них надлежащим образом.
  • Часто и тщательно мойте руки с мылом, особенно после кашля и чихания.
  • Информируйте членов семьи и друзей о вашей болезни и обращайтесь к ним за помощью в домашних делах, при которых необходимы контакты с другими людьми, — таких как, например, покупки.

Если вам необходима медицинская помощь:

  • Свяжитесь со своим врачом или поставщиком медицинских услуг перед тем, как прийти к нему, и сообщите о своих симптомах.
  • Объясните, почему вы думаете, что у вас свиной грипп (например, если вы недавно ездили в страну, где зарегистрирована вспышка свиного гриппа у людей). Выполняйте данные вам советы.
  • Если невозможно заранее связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, сообщите о своих подозрениях на свиной грипп сразу же по прибытии в медицинское учреждение.
  • Следите за тем, чтобы во время поездки ваши нос и рот были чем-то прикрыты.

Свиной грипп – грипп А (H1N1)

Что такое свиной грипп?

Регулярные вспышки свиного гриппа происходят в течение всего года, особенно осенью и зимой, и известны редкие случаи передачи заболевания от животного человеку. Однако в предыдущие годы число случаев передачи вируса свиного гриппа от человека человеку было очень ограниченным.

Как возник новый вирус свиного гриппа?

Свиньи могут быть переносчиками разных типов вируса гриппа: свиного, птичьего и вируса гриппа человека. Иногда одно животное может одновременно страдать от нескольких типов вируса, что позволяет генам этих различных вирусов смешиваться в организме животного и создавать новый вирус гриппа. Давно известно, что свиньи могут быть потенциальным источником нового вируса гриппа, опасного для человека.

Текущая вспышка свиного гриппа в Мексике в апреле 2009 года вызвана новым вирусом, который является сочетанием генов вирусов человеческого, птичьего и свиного гриппа. Именно из-за того, что этот вирус новый и является результатом смешения генов различных вирусов, очень сложно создать эффективную вакцину против него.

Чем отличается текущая вспышка свиного гриппа от предыдущих?

Вспышка свиного гриппа в апреле 2009 года относится к подтипу H1N1.Теперь этот вирус передается от человека человеку. Поскольку этот вирус новый, у подавляющего большинства людей нет к нему иммунитета. Обычно вирусы гриппа, хотя и быстро мутируют, все же сохраняют общие черты со штаммами, распространенными в предыдущие годы, поэтому у людей сохраняется некоторая степень защиты от них. Но этот вирус свиного гриппа настолько отличается от всех предыдущих, что здравоохранительные органы опасаются, что организм большинства людей не сможет выработать к нему иммунитет. Именно поэтому этот вирус так быстро распространяется.

По информации на 16.10.09 по данным региональных бюро ВОЗ общее количество лабораторно подтвержденных случаев заболеваний людей, вызванных пандемическим вирусом (H1N1)2009 в мире составляет более 387 тыс., включая 4820 случаев с летальным исходом. В РФ зафиксировано более 800 случаев.

Что такое пандемия?

Пандемия — это эпидемия заболевания, которая охватывает огромные географические пространства. Наиболее известный случай пандемии — это эпидемия вируса гриппа, известного как «испанка», в 1918 году. Эта пандемия также была вызвана вирусом подтипа H1N1, который распространился во многих частях света и унес жизни миллионов людей.

Эксперты ВОЗ разработали шестиуровневую шкалу предупреждений о пандемии.

  • Фаза 1. Не выявлено новых субтипов вируса гриппа людей. Субтип вируса гриппа, который вызвал случаи заболеваний у людей, может присутствовать у животных. Если вирус присутствует у животных, считается, что риск заражения или заболевания человека низкий.
  • Фаза 2. Не выявлено новых субтипов вируса гриппа у людей. Однако субтип вируса гриппа, циркулирующий среди животных, может представлять существенный риск заболевания людей.
  • Фаза 3. Выявлен случай /случаи/ заражения людей новыми субтипами вируса, но не обнаружено передачи вируса от человека к человеку, или очень редко наблюдается передача при близких контактах.
  • Фаза 4. Маленькие группы с ограниченной передачей вируса от человека к человеку, но распространение очень ограничено. Предполагается, что вирус не до конца адаптировался к человеческому организму.
  • Фаза 5. Большие группы зараженных, но передача вируса от человека к человеку ограничена. Предполагается, что вирус значительно лучше адаптировался к человеческому организму, но еще не полностью приобрел способность к распространению /существенный риск пандемии/.
  • Фаза 6. Пандемия: увеличившееся и поддерживающееся на высоком уровне распространение инфекции в общей популяции.
Читайте также:  Продукты, которые можно кушать маме новорожденного при кормлении грудью

Грипп H1N1 достиг 6 уровня, т.к. он зафиксирован на огромной территории и среди очень большого количества людей.

Однако у большинства заболевших грипп протекает достаточно легко, напоминая симптомами обычный грипп, и проходит самостоятельно, при простом симптоматическом лечении. Поэтому количество летальных исходов по сравнению с количеством заболевших невелико.

Тяжелые формы грипп может принимать в некоторых группах риска:

  • у беременных женщин
  • у маленьких детей
  • у очень пожилых людей
  • у пациентов с сопутствующими заболеваниями (астма, заболевания легких, сахарный диабет и др.)

Каковы симптомы свиного гриппа?

Симптомы свиного гриппа очень схожи с симптомами обычного сезонного гриппа человека, с которым каждый сталкивался в холодное время года. К симптомам свиного гриппа относятся следующие симптомы:

  • жар;
  • кашель;
  • боль в горле;
  • насморк;
  • головная боль;
  • боль и ломота в теле;
  • усталость;
  • вялость;
  • озноб;
  • затрудненное дыхание.

У некоторых заболевших отмечалась также тошнота и диарея.

Лечение гриппа H1N1

Рекомендации ВОЗ по лечению гриппа H1N1

ВОЗ выпустила руководство по применению противовирусных препаратов при лечении пациентов, инфицированных вирусом пандемического гриппа H1N1. Руководство разработано в результате консенсуса, достигнутого международной группой экспертов, изучивших все имеющиеся результаты исследований безопасности и эффективности противовирусных препаратов. Особое значение придается применению осельтамивира и занамивира с целью предотвращения развития тяжелой болезни и наступления смерти, уменьшения потребности в госпитализации и сокращения длительности пребывания в больницах.

Как сообщает пресс-служба ВОЗ, в настоящее время пандемический вирус чувствителен к обоим этим препаратам (известным как ингибиторы нейраминидазы), но устойчив ко второму классу противовирусных препаратов (ингибиторам М2).

Во всем мире у большинства пациентов, инфицированных пандемическим вирусом, наблюдаются типичные симптомы гриппа и полное выздоровление наступает через одну неделю даже при отсутствии какого-либо медикаментозного лечения. Здоровые пациенты с болезнью, протекающей без осложнений, не нуждаются в лечении противовирусными препаратами, говорится в сообщении ВОЗ.

Применяя индивидуальный подход к пациенту, решения о назначении лечения необходимо принимать на основе клинической оценки и знаний о присутствии вируса в конкретных сообществах.

В районах широкой циркуляции вируса в сообществах врачи, принимая пациентов с гриппоподобным заболеванием, должны допускать, что причиной болезни является пандемический вирус. При принятии решений о лечении не следует дожидаться лабораторного подтверждения инфекции H1N1.

Эти рекомендации подкрепляется сообщениями из всех мест, где возникли вспышки болезни, о том, что вирус H1N1 быстро становится преобладающим штаммом.

Немедленно приступать к лечению серьезных случаев заболевания

Фактические данные, изученные группой экспертов, указывают на то, что осельтамивир, при его надлежащем назначении, может способствовать значительному снижению риска развития пневмонии (одной из основных причин смерти как от пандемического, так и от сезонного гриппа) и уменьшению потребности в госпитализации.

Для пациентов, у которых с самого начала развивается тяжелая болезнь или их состояние начинает ухудшаться, ВОЗ рекомендует начинать лечение осельтамивиром как можно раньше. Исследования показывают, что рано начатое лечение, желательно не позднее 48 часов со времени появления симптомов, в значительной мере связано с лучшими клиническими результатами. Лечение пациентов с тяжелой или ухудшающейся болезнью необходимо начинать даже и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно давать занамивир.

Эта рекомендация применима ко всем группам пациентов, включая беременных женщин, и ко всем возрастным группам, включая детей раннего и грудного возраста.

Для пациентов с сопутствующими нарушениями здоровья, повышающими риск развития более тяжелой болезни, ВОЗ рекомендует лечение осельтамивиром или занамивиром. Эти пациенты должны получать лечение также как можно скорее после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов.

Учитывая то, что беременные женщины являются группой повышенного риска, ВОЗ рекомендует предоставлять им противовирусное лечение как можно скорее после появления симптомов.

В то же время наличие сопутствующих нарушений здоровья не позволяет достоверно прогнозировать все или даже большинство случаев развития тяжелой болезни. Во всем мире около 40% случаев тяжелой болезни в настоящее время происходит среди ранее здоровых детей и взрослых, обычно в возрасте до 50 лет.

У некоторых из этих пациентов наблюдается внезапное и очень быстрое ухудшение их клинического состояния обычно на 5-й или 6-й день после появления симптомов.

Клиническое ухудшение характеризуется развитием первичной вирусной пневмонии, разрушающей легочные ткани и не чувствительной к антибиотикам, и функциональной недостаточности многих органов, включая сердце, почки и печень. Для ведения таких пациентов необходимы отделения интенсивной терапии, где в дополнение к противовирусным препаратам используются другие виды терапии.

Применение противовирусных препаратов у детей

ВОЗ рекомендует незамедлительное противовирусное лечение детей с тяжелой или ухудшающейся болезнью и детей, подвергающихся риску развития более тяжелой или осложненной болезни. Эта рекомендация относится ко всем детям в возрасте до пяти лет, так как эта возрастная группа подвергается повышенному риску развития более тяжелой болезни.

Все другие здоровые дети старше пяти лет нуждаются в противовирусном лечении только в случаях затянувшейся или ухудшающейся болезни.

Признаки опасности у всех пациентов

Врачи, пациенты и лица, осуществляющие уход в домашних условиях, должны быть бдительны в отношении признаков опасности, которые могут сигнализировать о развитии более тяжелой болезни. Учитывая то, что развитие болезни может быть очень быстрым, необходимо обращаться за медицинской помощью при появлении у лиц с подтвержденной или предполагаемой инфекцией H1N1 любых из следующих признаков опасности:

  • нехватка дыхания при физической активности или в покое;
  • затруднение дыхания; посинение;
  • кровянистая или окрашенная мокрота;
  • боль в груди;
  • изменение психического состояния;
  • высокая температура на протяжении более 3 дней;
  • низкое артериальное давление.

У детей признаки опасности включают учащенное или затрудненное дыхание, снижение активности, трудности с пробуждением, а также снижение или отсутствие желания играть.

Ссылка на основную публикацию
Светло-коричневые выделения из влагалища (причины) без боли и запаха
Вопрос гинекологу: что это за странные коричневатые выделения, не совпадающие по времени с менструацией? September 4, 2018 12:03 By Fabiosa...
Санаторное лечение щитовидной железы и эндокринологии, туры и цены Павлин-Тревел
Бальнеотерапия Бальнеотерапия – метод лечения, основанный на влиянии на организм минеральных вод. Бальнеологические процедуры проводят на курортах, где водолечение сочетается...
Санация полости рта — 6 процедур, которые необходимо выполнить
Особенности санации полости рта у детей раннего возраста 8 марта 2010 5116 В отделении челюстно-лицевой хирургии санации полости рта детям...
Свечи Диклоберл инструкция по применению
/ Диклоберл 100 мг инструкция по применению.md Диклоберл 100 мг инструкция по применению ———————————————————>>>СКАЧАТЬ ФАЙЛ ✅ Актуальная цена и наличие....
Adblock detector