Сравнительная оценка эффективности трех методов щадящей иммобилизации нижней челюсти при переломах

stsvv

Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов

Спасибо всем, кто оставил комментарии и поддержал мою задумку про стоматологический ликбез. Теперь у меня есть, чем заняться в свободное от работы время, и, думаю, первые записи об анатомии зубов появятся уже на следующей неделе.

А пока я хочу вернуться к актуальной теме последнего времени — переломам нижней челюсти. Точнее, к лечению переломов нижней челюсти. В нем существует масса спорных моментов — шинировать-не шинировать, оперировать-не оперировать, удалять-не удалять. И, как показала практика, единого мнения по этим спорным моментам до сих пор нет.


(пример правильного лечения ангулярного перелома нижней челюсти)

Ниже я постараюсь обозначить четкие критерии, исходя из которых выбирается тактика лечения переломов. Если кто-то из моих коллег не согласен с нижесказанным — я жду аргументированные комментарии. Давайте побеседуем об этом.

Спорный момент №1. Нужно ли что-то делать вообще?
Даже в самых простых случаях (односторонний закрытый перелом вне зубного ряда без смещения отломков) необходимо, как минимум провести мероприятия, направленные на профилактику возможных осложнений:
— случайного смещения отломков челюсти
— возможного инфицирования области перелома
— развития воспалительных явлений в окружающих область перелома мягких тканях
— случайной повторной травмы
Для этого нужна временная, на пару недель, иммобилизация нижней челюсти любым доступным способом, проще говоря, зафиксировать ее в прикусе. Это можно сделать с помощью пращевидной повязки, но гораздо удобнее (и надежнее) прибегнуть к лигатурному межчелюстному связыванию (например, по Айви). Имейте ввиду, чем больше связок сделано — тем лучше. Классические две связки по Айви (обычно в области четверок-пятерок) создают большую нагрузку на пародонт зубов и могут привести к их повреждению. Поэтому делать нужно, минимум, четыре.
Если же перелом сложный (со смещением, множественный, двух- или трехсторонний, открытый, в пределах зубного ряда), то лечение нужно обязательно. В противном случае можно остаться инвалидом.

Спорный момент №2. Пращевидная (элластическая) повязка.
Смысл ее — создать видимость» лечения». Даже при лечении травм нижней челюсти без повреждения целостности кости (ушибах и вывихах) польза от нее крайне сомнительная.
Во-первых, вряд ли пациент будет носить ее в том режиме, который рекомендует доктор.
Во-вторых, даже при очень тугом бинтовании существует значительная подвижность нижней челюсти, которая может привести к осложнениям.
В-третьих, пользоваться ей очень неудобно. Она громоздкая и некрасивая.
В-четвертых, эластическая повязка пережимает сосуды лица, что создает дополнительный дискомфорт, не говоря уже о риске развития синдрома длительного сдавливания (СДС).
Насколько мне известно, на курсе хирургической стоматологии в университетах до сих пор заставляют студентов шить эти самые пращевидные повязки. С той же практической пользой можно заставить студентов-юристов учиться современной юриспруденции по законнику великопетровских времен.

Спорный момент №3. Шинировать или нет?
Как я уже отмечал выше, иммобилизация нижней челюсти требуется в любом случае, даже при переломах без смещения. Пусть временная, но требуется. Ибо лечить потом осложнения гораздо неприятнее.
В случае перелома нижней челюсти со смещением полноценное шинирование ОБЯЗАТЕЛЬНО, вне зависимости от локализации перелома.
Иногда шинирование применяют также для лечения травматических вывихов и ушибов нижней челюсти. Я думаю, что это оправдано.


до лечения


после репозиции и иммобилизации отломков шинами Васильева с межчелюстной резиновой тягой

Спорный момент №4. Зачем нужны шины Тигерштедта, если есть межзубное связывание?
Вся прелесть шин Тигерштедта состоит в том, что они равномерно распределяют нагрузку на весь зубной ряд. Поэтому, несмотря на всю их громоздкость, они меньше повреждают зубы, чем, скажем, две лигатурные связки по Айви. Последние часто либо перегружают, либо вытягивают зубы из десны, причем до такой степени, что их потом не спасти.
Переломы челюстей со смещением с помощью лигатурного связывания иммобилизировать нельзя — оно не создает нужной фиксации и может мешать правильной репозиции отломков.
Также в случае с резиновыми тягами пациент чувствует себя более безопасно. В случае каких-то проблем (например, при рвоте или тошноте, иногда сопровождающих черепно-мозговые травмы) резинки можно легко перерезать ножницами и открыть пациенту рот. В случае с проволочными лигатурами сделать это невозможно, что приведет к асфиксии рвотными массами и смерти пациента.
Запомните — пациентам с сочетанной черепно-мозговой травмой жесткое связывание противоказано!
Некоторые локализации переломов требуют вытяжения, которое создает резиновая тяга.
Ну и, последнее — чем меньше у пациента зубов, тем больше показаний для применения шин Тигерштедта.

Спорный момент №5. Шины Васильева или шины Тигерштедта?
Разница следующая: шины Тигерштедта изготавливаются индивидуально, в то время как стандартные шины Васильева выпускаются медицинской промышленностью. Нужно ли говорить, что все индивидуальное работает лучше, нежели стандартное?
Форма шин Васильева (лента с крючками) такова, что под ними часто образуются пролежни, повреждается пародонт и эмаль зубов. В то время как правильно изготовленные индивидуальные шины Тигерштедта наносят зубам гораздо меньший ущерб.

Читайте также:  Слюнные железы - гистология


стандартная ленточная шина имени Васильева. Широкая и неудобная.


индивидуальная проволочная шина имени Тигерштедта. Обратите внимание на ее толщину и размеры

Спорный момент №6. Нужно ли удалять зубы из области перелома?
Чаще да, чем нет. Зубы из области перелома удаляются в следующих случаях:
— если это зуб мудрости. Причем неважно, ретинированный он или нет.
— если это многокорневой зуб и линия перелома проходит между его корней.
— если это зуб с невылеченным периодонтитом или какими-то периапикальными воспалительными процессами (например, кистой или гранулемой).
— если зуб не подлежит лечению или перелечиванию по ортопедическим или терапевтическим показаниям.
— если зуб подвижен, вне зависимости от степени подвижности.
— если зуб мешает правильной репозиции и фиксации отломков челюсти.
— если зуб сильно поврежден (например, низкий перелом коронки с обнажением пульпы). Это условное показание к удалению, иногда такие зубы можно сохранить.
— если зуб вывихнут или вколочен.
Во всех остальных случаях зубки можно сохранить, но они требуют тщательного наблюдения.


ретинированная восьмерка прямо в линии перелома


Одно движение — и нет больше восьмерки.

Спорный момент №7. Делать ли остеосинтез?
Накостный остеосинтез ОБЯЗАТЕЛЕН при любых переломах челюсти со смещением отломков, либо если существует угроза такого смещения.
Он также необходим, если нет возможности надежно иммобилизировать нижнюю челюсть (например, при отсутствии большей части зубов).
Также не стоит забывать, что длительное ношение шин сильно повреждает зубы и пародонт и иногда, после шинирования, пациент вынужден тратить массу времени и денег на восстановление поврежденных зубов и десен. Поэтому, чем меньше пациент носит шины — тем лучше. А остеосинтез позволяет сократить время иммобилизации челюсти буквально до считанных дней (7-14 дней максимум).
К тому же, современные технологии делают подобную операцию очень комфортной и безопасной. Иногда даже не требуется госпитализации.

Спорный момент №8. Остеосинтез минипластинами или чем-то еще?
Если не рассматривать минипластины, то остеосинтез можно сделать спицей Киршнера, скобой с памятью формы или даже внеротовым аппаратом (например, аппарат Рудько или Бернадского).
Но наиболее удобным и безопасным на сегодняшний день является именно остеосинтез минипластинами. Внеротовые аппараты забудьте и никогда больше не вспоминайте.

Спорный момент №9. Операция остеосинтеза делается из полости рта или через разрезы на коже?
Современные технологии (в том числе, эндоскопия) позволяют провести операцию остеосинтеза в любом участке нижней челюсти из полости рта, без кожных разрезов.


вид операционной раны после остеосинтеза

Спорный момент №10. Когда снимать шины Тигерштедта?
Чем пациент старше — тем больший срок требуется для реабилитации.
Если не проводилась операция остеосинтеза, шины можно снять на 30-45 день, в зависимости от локализации и сложности перелома.
После операции остеосинтеза шины можно снять через 5-14 дней, также в зависимости от сложности перелома.

Спорный момент №11. Нужно ли ждать, пока на рентгене исчезнет линия перелома?
Не нужно. Можно спокойно снимать иммобилизационные шины в указанные выше сроки.
Очень часто линию перелома видно в течение полугода после получения травмы или даже дольше. Это не значит, что полгода нужно ходить с шинами.


ортопантомограмма через 4,5 месяцев после операции остеосинтеза

Спорный момент №12. Нужно ли принимать какие-то лекарства после операции остеосинтеза или после шинирования?
Чаще всего нужно. Любой перелом со смещением в пределах зубного ряда является открытым. Это значит, что существует риск инфицирования места перелома (особенно в условиях затруднения гигиены из-за шинирования) и развития травматического остеомиелита. А это травматический остеомиелит — очень-очень страшная штука.
Если перелом без смещения и находится за пределами зубного ряда — от антибактериальной терапии можно отказаться.

Спорный момент №13. Целесообразен ли прием витаминов и препаратов кальция для ускорения заживления перелома?
Да, целесообразен. Особенно нужны витамины группы Д, витамины С и Р, при повреждениях нервов — витамины группы В.
Прием препаратов кальция считаю излишним, поскольку после перелома уровень кальция в крови увеличивается и он просто не усваивается организмом. Об этом я уже писал.

Спорный момент №14. За какое время заживает перелом нижней челюсти.
Сроки заживления переломов очень индивидуальны и зависят от локализации и сложности перелома, возраста пациента и проводимого лечения. Но, в среднем, срок полной реабилитации составляет 45-60 дней.

Спорный момент №15. Справедливо ли мнение, что перелом нижней челюсти возник из-за недостатка кальция в организме?
Нет, это миф. Почему — читайте здесь.
Увы, но чаще всего переломы нижней челюсти случаются по глупости.

Читайте также:  Какие лекарства для улучшения кровообращения

Спорный момент №16. Для лечения переломов нижней челюсти нужно обязательно госпитализироваться.
Нет, не обязательно. Шинирование при переломах нижней челюсти можно провести в условиях амбулаторной клиники. Оно, собственно, и должно там проводиться.
Операция остеосинтеза также может быть проведена в обычной стоматологической клинике, за исключением случаев перелома мыщелкового и венечного отростков и высоких переломов ветви нижней челюсти.

ОБЯЗАТЕЛЬНА госпитализация пациентов в случае сочетанной, особенно черепно-мозговой, травмы, при сложных или осложненных переломах нижней челюсти или невозможности провести лечение в амбулаторных условиях.

О том, что можно сделать в обычной стоматологической клинике, читайте здесь>>

Может быть, есть еще какие-то непонятные Вам моменты в лечении переломов и травм нижней челюсти? Давайте их обсудим!

Лигатурные назубные повязки

Межчелюстное лигатурное скрепление – наиболее часто применяемый вид временной иммобилизации отломков челюстей. Это скрепление обязан выполнить любой стоматолог. Связывание чаще производят бронзово-алюминиевой проволокой (лигатурой) диаметром 0,4-0,5 мм или полиамидной нитью диаметром 0,5-0,6мм на срок не более 1-3 суток (для предотвращения расшатывания зубов).

Показания к применению:

1. Для фиксации отломков нижней челюсти между собой, при условии, что на каждом из них имеются не менее 2-3-х устойчивых зубов (мономаксиллярная — одночелюстная повязка);

2. Фиксация отломков нижней челюсти, имеющих устойчивые зубы, с устойчивыми зубами неповрежденной верхней челюсти (бимаксиллярная — двучелюстная повязка);

3. Мономаксилярное шинирование при переломах альвеолярного отростка с применением подбородочной повязки;

1. Межчелюстное связывание при одновременных переломах нижней и верхней челюстей;

2. Для межчелюстного скрепления при подвижных зубах и зубах находящихся в щели перелома.

3. Для межчелюстного лигатурного скрепления при сотрясении головного мозга, возможности кровотечения из полости рта, опасности возникновения рвоты при транспортировке.

Первой из известных лигатурных повязок является восьмиобразная по Гиппократу, теперь она имеет только историческое значение.

Жесткая межчелюстная повязка по А.А.Лимбергуприменяется с целью фиксации отломков нижней челюсти к зубам верхней, путем скручивания между собой концов лигатур в преддверии полости рта. Такое закрепление отломков применяется с пращевидной повязкой на срок не более 10 суток.

Межчелюстное лигатурное связывание по Айви (1), Гейкину (2), Вильга (3):

Способ Айви прост в изготовлении, функционален и более удобен, чем другие методы, так как при его применении не образуется грубых клубков проволоки в преддверии полости рта. При необходимости открыть рот, достаточно перерезать 2 вертикальные проволочные лигатуры, проведенные через петли.

Способ Вильга неудобен тем, что для межчелюстной фиксации требуются специальные «пуговички» с двумя отверстиями.

Способ по Гейкину нерационален, т.к. при этом применяются неэкологичные свинцовые дробинок с отверстиями.

По Казаньяну (межчелюстная фиксация производится путем скручивания концов двух восьмиобразных лигатур между собой);

По Е.В.Гоцко (при помощи полиамидной нити):

— первый вариант;

— второй вариант.

Медицина мира

Чтобы зафиксировать прикус в правильном положении, проводится шинирование зубов. Эта процедура предотвращает возможные осложнения. Во время лечения важно придерживаться определённых правил питания и гигиены ротовой полости.

Показания и противопоказания

Шинирование является одним из методов стоматологического лечения. Он применяется в тех случаях, когда у пациента возникает патологическая шаткость всего зубного ряда или единичного зуба. Шинирование зубов при пародонтите даёт возможность уберечь зубной ряд от разрушения.

Процедура может применяться также при воспалении дёсен. Показания к шинированию следующие:

  • сильная кровоточивость дёсен;
  • обнажение корней зубов;
  • присутствие глубоких десневых карманов;
  • перелом челюсти.

К числу показаний можно отнести также стоматологические заболевания, вследствие которых зубы начинают шататься.

Если при переломе челюсти был задет зуб мудрости, он может начать болеть и потребуется его удаление. Их шинирование не проводится.

Процедура укрепления имеет свои преимущества и недостатки. К числу плюсов можно отнести следующие нюансы:

  • сведение к минимуму риска выпадения зубов при пародонтите;
  • профилактика деформации челюсти;
  • в процессе укрепления дёсны не раздвигаются;
  • процедура имеет минимальную травматичность;
  • безболезненность манипуляции.

Материалы, которые используются для проведения манипуляции, не мешают проведению нормальной гигиены ротовой полости. Шинирование может быть хорошей альтернативой протезированию, так как арамидная нить, применяющаяся для фиксации, может быть использована в качестве основы для наращивания зуба.

Шинирование арамидной нитью

Практически все минусы такой манипуляции заключаются в возможных осложнениях. К их числу можно отнести:

  1. Обострение стоматологического заболевания;
  2. Повреждение зубов;
  3. Повышение уровня чувствительности эмали;
  4. Развитие кариеса под шиной при недостаточной гигиене.

Чтобы не допустить негативных проявлений, необходимо делать процедуру только у квалифицированного специалиста, который работает с качественным стоматологическим материалом. В противном случае шина может сломаться или же деформироваться.

Противопоказанием к проведению манипуляции является присутствие большого количества зубных дефектов. Отказаться от процедуры следует также при пульпите и гингивите. Перед укреплением необходимо пролечить поражённые десна, чтобы устранить воспалительный процесс.

Способы шинирования подвижных зубов

По длительности выделяется временное и постоянное шинирование. Для такой процедуры используется арамидная, стекловолоконная нить, протез или коронка. Выбор конкретного типа шины зависит от следующих факторов:

  1. степень запущенности пародонтоза;
  2. локализация патологии;
  3. количество зубов, которые были уже потеряны;
  4. правильность или неправильность прикуса;
  5. общее состояние зубного ряда.
Читайте также:  Как убить себя, тренируя сердце

Шины постоянного ношения представлены в виде аппаратов для иммобилизации зубов. Их можно разделить на съёмные и несъемные. Второй вариант является более эффективным, так как они надёжно фиксируют зубы и противостоят как вертикальному, так и горизонтальному воздействию, не создают дискомфорта во время речи.

Съёмные шины используются для укрепления всего ряда. Они могут быть частью дугового протеза.

Временное укрепление зубного ряда проводится для выполнения конкретных стоматологических задач. Это может делаться с целью равномерного разделения жевательного давления или же предотвращения смещения зубов.

Временное изделие носится от 1 дня до месяца. Для лечения пародонтоза назначается шина полупостоянного типа, то есть срок её ношения составляет от 1 месяца до нескольких лет. Точную длительность устанавливает врач в зависимости от степени и характера поражений.

Для укрепления могут использоваться следующие материалы:

  1. Стекловолокно;
  2. Арамидная нить;
  3. Бюгельный протез;
  4. Коронки.

Шинирование зубов стекловолоконной лентой — это несъемный метод проведения укрепления. Этот способ появился относительно недавно, но уже пользуется большой популярностью. Стекловолоконная лента:

  1. сохраняет даже самые расшатанные зубы;
  2. для её установки не удаляется пульпа и не обтачивается зуб;
  3. позволяет качественно проводить гигиенические процедуры;
  4. помогает равномерно распределить жевательную нагрузку;
  5. выглядит эстетично.

Процесс установки такой нити предполагает несколько этапов. Для обезболивания используется местный анестетик. На зубах формируется горизонтальная борозда, в которую будет прокладываться нить. После помещения укрепляющего материала бородка заливается световым композитом.

Срок службы стекловолоконной ленты составляет около 3 лет при условии правильного ухода за ротовой полостью. Шину такого типа рекомендуется полировать каждый год. Вантовый тип шинирования похож на укрепление стекловолоконной нитью. Для фиксации используется арамидная нить. Такое волокно отличается высокой прочностью и долговечностью.

Шинирующий бюгельный протез представлен в виде дугообразной конструкции. Каркас изготавливается из металла. Для его крепления в ротовой полости используются специальные крючки. Протез создаётся индивидуально под пациента по слепку. За счёт того, что дуга охватывает каждый зуб, риск расшатывания сводится к минимуму. Такая процедура является довольно дорогостоящей.

Шинирующий бюгельный протез

Для восстановления устойчивости расшатанных зубов может использоваться монолитная конструкция из нескольких коронок. Несмотря на то что этот метод является довольно эффективным и долговечным, он имеет свои недостатки.

Конструкция из нескольких коронок

Главный минус такой методики заключается в том, что зуб необходимо обточить под коронку и полностью удалить пульпы. Стоимость такого шинирования будет дороже, чем при использовании арамидного волокна или стекловолоконной ленты. Цена также будет зависеть от материала, который использовался для создания коронки.

Особенности питания и ухода за шиной

Чтобы избежать осложнений, рекомендуется придерживаться определённых советов по питанию. В ежедневный рацион нужно включить кефир и высококалорийные коктейли. При ношении шины сразу на двух челюстях запрещается употреблять алкоголь. Это объясняется тем, что он может вызвать рвоту, но человек не сможет нормально открыть рот, поэтому существует большой риск захлебнуться.

Чтобы костные швы быстрее затянулись, рекомендуется употреблять в пищу продукты, богатые на кальций. Это могут быть орехи в перемолотом виде. Важно пополнять количество белка в организме, поэтому в день рекомендуется съедать не меньше 150 гр мяса. Его нужно сварить, а потом перемолоть в блендере вместе с бульоном. Врачи советуют на период шинирования дополнить свой рацион белковыми смесями для спортсменов или детским питанием.

Некоторые пациенты после процедуры шинирования значительно теряют в весе даже при правильном и сбалансированном питании. Это объясняется тем, что усваиваемость пищи ухудшается. После снятия шин вес нормализуется.

Переход на твёрдую пищу должен быть постепенным. Жевательная функция восстанавливается поэтапно, в противном случае могут возникнуть проблемы с пищеварением.

Важно тщательно следить за гигиеной рта. Чистить зубы нужно 2 раза в день и чаще. После каждого приёма пищи необходимо чистить межзубные промежутки при помощи нити или зубочистки, а также использовать ополаскиватель. Если чистить зубы с шиной проблематично, рекомендуется приобрести ирригатор, который с помощью воды может очистить даже труднодоступные места.

Возможные осложнения

Неправильное шинирование нижней и верхней челюсти может привести к осложнениям. Причинами негативных проявлений могут также стать неправильный уход за шиной и питание. После длительного ношения шины может наблюдаться атрофирование жевательных мышц. Поэтому, чтобы этого избежать, нужно делать упражнения для поддержания мышцы лица и челюсти в тонусе.

Шинирование подвижных зубов широко применяется в современной стоматологии. Процедура укрепления передних зубов такая же, как и дальних. Ее стоимость зависит от способа проведения, материалов и степени поражения.

Ссылка на основную публикацию
Способ прогнозирования эффективности неинвазивной вентиляции легких у недоношенных новорожденных
Индекс оксигенации это Индекс оксигенации Индекс оксигенации (oxygenation index, OI; PF ratio – PF соотношение; респираторный индекс, PaO2 / FiO2...
СПИД история возникновения, распространение, симптомы
Что такое ВИЧ-инфекция и СПИД Что такое ВИЧ-инфекция и СПИД ВИЧ-инфекция - хроническое, медленнотекущее заболевание, которое вызывает ВИЧ. ВИЧ —...
Спинной мозг (кратко) BASIC — Понятная Анатомия — LiveJournal
Структурная организация нервной системы Оболочки мозга Головной и спинной мозг окружены тремя оболочками – мягкой, паутинной и твердой. Мягкая (сосудистая)...
Способы применения картофельного сока, крахмала и других средств для лечения гастрита (в том числе с
Лечение гастрита крахмалом Народная медицина рекомендует применять крахмал при гастрите. С помощью продукта можно уменьшить остроту симптомов недуга и улучшить...
Adblock detector