Риск в эпидемиологии терминология, основные определения и систематизация понятий Шугаева Эпидемиол

Показатели и методика расчета эпидемиологических характеристик риска

М.А. Подольная, Б.А. Кобринский Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ

Концепция относительного риска рассматривает отношение между пациентами с определенной болезнью и не имеющими ее. Для количественной оценки риска используются специально разработанные математические модели. Этот подход реализовался как направление, получившее название [1], а в последнее время рассматривается в рамках более широкого понятия — Evidence based medicine [2].

Рассмотрим вначале показатели, оценивающие заболеваемость в популяции. Коэффициент распространенности (prevalence proportion — РР) — определяет, какую долю в популяции составляют больные, и вычисляется как отношение числа больных к общему размеру популяции (под популяцией подразумевается группа населения, в которой проводится исследование). Значение показателя всегда относится к конкретному моменту времени, определяемому целью обследования. РР- безразмерная величина, принимающая значения от 0 до 1.

При условии, что требуется определить количество новых случаев болезни, возникших за определенное время (например, за год), предлагается использовать коэффициент заболеваемости (incidence proportion — IP),равный числу заболевших в течение определенного временного интервала, деленному на общую численность обследуемой группы в начале наблюдения. При использовании этого параметра должна быть указана длительность периода наблюдения.

IP , как и РР, измеряется в долях или процентах.

Для определения числа случаев болезни, приходящихся в среднем на каждого индивидуума в год (или за любой другой период) можно использовать удельный коэффициент заболеваемости (уровень заболеваемости) — показатель IR (incidence rate), который определяется как число заболевших, деленное на суммарное время наблюдения всех обследуемых до момента заболевания (если оно возникло). Каждое слагаемое (в знаменателе) определяется индивидуально, так как зависит от момента развития болезни у каждого из наблюдаемых, и может изменяться от нуля, если испытуемый заболел в начале обследования до полного периода наблюдения, если данный человек не заболел. Должно быть также учтено то обстоятельство, что некоторые больные выбывают из-под наблюдения, если оно проводится в течение длительного времени. В таком случае IR может быть приблизительно определено как число заболевших, деленное на произведение среднего числа индивидуумов между началом и концом обследования на время обследования. Если период наблюдения мал и болезнь редко возникает, то делитель вычисляется просто как произведение числа обследованных на время обследования. Обычно эта величина измеряется в . В отличие отРР и IP показатель IR может быть больше 1 и не зависит от продолжительности периода наблюдения.

Наиболее часто в исследованиях используют показатель IP для оценки риска развития болезни за определенный период времени. При определенных ограничениях IP можно определить как IRћt, где t — период наблюдения.

Для изучения факторов, влияние которых может способствовать (или препятствовать) развитию заболевания необходимо уметь сравнивать значения показателей в разных группах, одна из которых (опытная, исследуемая) находится под воздействием исследуемого фактора, а другая (контрольная) — нет.

Разницу между значениями показателей в этих группах можно выразить через следующие соотношения.

Относительный эффект (относительный риск) рассматривается как отношение значений соответствующих показателей заболеваемости в опытной (исследуемой) и контрольной группах. Таким образом рассматривают IR — incidence risk ratio, PR — prevalence risk ratio и RR- rate ratio. Общее название — RR (relation risk) — относительный риск применимо к любому из указанных параметров. Относительный риск показывает, во сколько раз увеличивается (или уменьшается) соответствующий показатель при воздействии исследуемого фактора. RR может изменяться от 0 (в случае, когда болезнь встречается только в контрольной группе) до бесконечности (если болезнь возникает только в группе, подверженной воздействию исследуемого фактора) и равен 1 только в том случае, когда фактор не влияет на развитие болезни (т.е. значения показателей в основной (исследуемой) и контрольной группах равны).

Абсолютный эффект определяется как разность значений показателей в исследуемой и контрольной группах. Эта разность оценивает абсолютный прирост показателя, обусловленный влиянием фактора.

Используя показатель относительного риска, можно получить выражения для некоторых производных показателей, интерпретирующих результаты исследования.

Атрибутивный эффект, или атрибутивный риск (аttributable risk — AR) определяет долю заболеваний в опытной (исследуемой) группе больных, причиной которых послужило только вредное воздействие фактора. Его называют еще непосредственным риском. Этот показатель вычисляется как отношение к значению показателя в исследуемой группе или выражается через относительный риск:

AR = (RR — 1)/RR,

где RR — относительный риск.

Фактически, атрибутивный риск — это доля болезней, вызванных действием исследуемого фактора, среди всех болезней в контрольной группе.

Если Q — доля людей в популяции, подвергнутых действию фактора риска, то риск, связанный с экспозицией (risk exposition) — величина RE = Q(RR — 1)/(1 + Q)(RR — 1) — определяет долю заболеваний, обусловленную действием фактора, среди всех заболеваний в популяции. А величина (1 — RE) — остаточный риск.

Для вычисления описанных выше показателей обычно используют четырехпольные таблицы, составленные по выборочным данным. Рассмотрим это на примере, представленном в табл. 1 для определения коэффициента заболеваемости (IP) и относительного риска заболевания (IR — ratio).

Таблица 1. Определение коэффициента заболеваемости и относительного риска заболевания
Kоличество людей, подверженных воздействию фактора (результаты наблюдения) Kоличество людей, не подверженных воздействию фактора (контроль)
Kоличество заболевших Х1 Х
Kоличество не заболевших N1 — Х1 N Х
Kоличество исследуемых в начале обследования N1 N
Kоэффициент заболеваемости (IP) Х1/N1 Х/N
Относительный риск заболевания (IP-ratio) Х1NN1

Отметим, что таким методом риск (в том числе и относительный) можно оценить в следующих двух случаях: 1) если имеется репрезентативная выборка из общей популяции, которая затем подразделяется на больных и здоровых, а те, в свою очередь, делятся на подверженных действию исследуемого фактора и на не подверженных; 2) если изначально были составлены две группы — одна из популяции, находящейся под воздействием фактора риска, а другая — из популяции, свободной от действия этого фактора.

В ситуации, когда отмечается низкий уровень заболеваемости, для получения достоверной оценки требуются очень большие выборки, что часто бывает невозможно по техническим причинам или из-за высокой стоимости эксперимента такого объема. Ориентировочно число заболевших в исследуемых выборках должно быть порядка 20.

Если в исследовании сравнивают группу, состоящую из больных, с группой здоровых («case-control»), соотношение численностей этих групп (обычно 1:1) не соответствует соотношению больных и здоровых в популяции, и поэтому использование относительных показателей неправомерно. В этом случае при низком уровне заболеваемости в качестве оценки IP предлагается использовать отношение числа больных к числу здоровых в опытной группе: IP1=X1/(N1 — X1) и контрольной: IP=X/(N — X) и cоответствующий показатель IОR — отношение (incidence odds ratio) — для оценки относительного риска (IR — ratio) в популяции:

Этот показатель так же, как и относительный риск, принимает значения от 0 до бесконечности и равен 1 только при отсутствии эффекта. Аналогично, POR (prevalence odds ratio) дает оценку показателя PR = ratio.

Следует отметить, что показатель odds ratio (OR) вообще не зависит от способа, каким пользуется исследователь при составлении сравниваемых групп. Можно первоначально составлять выборки из популяции больных и здоровых и затем подразделять их на тех, кто был подвержен исследуемому воздействию и кто не был. Можно первоначально исследовать группы, подверженные и не подверженные действию фактора, и среди них определять пропорции больных и здоровых. Значение показателя при этом не меняется. Кроме того, значение показателя не зависит ни от общего объема эксперимента, ни от размера каждой из сравниваемых групп. Легко видеть, что odds ratio и относительный риск связаны соотношением RR = (1-IP1) * IOR/(1 -IP).

Из этой формулы следует, что если IP1 > IP, т.е. фактор способствует развитию заболевания, то IOR > RR. Кроме того, если болезнь редко встречается (IP1 и IP малы), то IOR примерно равно RR.

Можно оценить погрешность, возникающую при использовании odds ratio вместо IP-ratio (относительного риска). Пусть r = IR — ratio и r’ = IOR, тогда, зная IP — показатель IP в группе, не подверженной действию исследуемого фактора, относительную погрешность можно вычислить по формуле (r’- r)/r = (r’- 1)IP.

Обозначив допустимую погрешность через Е, получим выражение для оценки максимального IP. А именно, IP не должен превосходить Е/(r’- 1). Приведем таблицу для некоторых значений N — количества заболеваний на 100 000 человек — в контрольной группе (N = IP ћ 100 000) в зависимости от Е и r’ [3] (табл. 2).

Таблица 2. Расчетное число заболеваний в контрольной группе на 100 000 человек (при фиксированных погрешности и odds ratio)
Величина odds ratio (r’) Максимальная относительная ошибка
0,10 0,05 0,01
10 000

Если мы используем какой-нибудь показатель, например IR-ratio, для оценки эффекта действия фактора риска, прежде всего нужно убедиться в том, что этот эффект отличен от нуля, т. е. имеется значимое различие между показателями в двух обследуемых группах.

Для определения достоверности различий между опытной (исследуемой) и контрольной группами можно использовать статистику Хи 2 для четырехпольных таблиц:

a b
c d

где а, b, с, d — выборочные данные для обеих групп (а — число больных в исследуемой группе, b — число здоровых в исследуемой группе, с, d — число больных и здоровых соответственно в контрольной группе). Достоверность различия определяется по формуле

N(|ad — bc| — N/2) 2 /[(a+c)(b+d)(a+d)(c+d)]. Полученное число нужно сравнить с соответствующим выбранному уровню значимости значением статистики Хи 2 . Можно рассчитать доверительный интервал для OR. А именно, ln[(a+0,5)(d+0,5)/(b+0,5)(c+0,5)] имеет нормальное распределение со средней, равной значению ln(OR), и с дисперсией 2 = (a+b)(c+d)/(a+b+c+d)(a+b+c+d — l). Следовательно, доверительный интервал для ln(OR), по выборочным данным, равен ln[(a+0,5)(d+0,5)/(b+0,5)(c+0,5)] t , где t — значение cтандартной нормально распределенной случайной величины, которое можно найти в соответствующей таблице. Например, для 95% уровня t = 1,96. Переходя затем к антилогарифмам, получим доверительный интервал для OR.

Читайте также:  Овитрель – инструкция по применению, показания, дозы, аналоги

Таким образом, exp (ln [(a+0,5)(d+0,5)/(b+0,5)(c+0,5)] t ) дает доверительный интервал для OR.

Можно также определить доверительный интервал для относительного риска IP-ratio, оцененного по выборке. Показано, что ln (IP1/IP), где IP1 и IP — значения IP в исследуемой и контрольной группах соответственно имеет нормальное распределение со средней ln(RR), где RR — значение относительного риска в популяции, и дисперсией 2 = (1 — IP1)/X1 + (1 — IP)/X, где X1 и X — количество больных в исследуемой и контрольной группах соответственно. Таким образом, границы доверительного интервала для ln (RR) представимы в виде ln (IP1/IP) t .

В случаях когда известна частота заболевания в общей популяции Pr(S), можно воспользоваться формулой Байеса для определения условной вероятности, чтобы оценить риск заболевания при действии фактора и без него:

Pr(S|A) =Pr(A|S)Pr(S)/[Pr(A|S)Pr(S) +Pr(A|S * )(l — Pr(S))],

где Pr(S|А) — риск болезни S при наличии фактора А;

Pr(A|S) — доля лиц, подверженных действию фактора А , среди больных;

Pr (A|S * ) — доля лиц, подверженных действию фактора А , среди здоровых;

Pr(S) — частота болезни в популяции.

Формула для подсчета риска при отсутствии действующего фактора Pr(S|А * ) получается при замене А на А * :

Pr(S|A * ) =Pr(A * |S)Pr(S)/[Pr(A * |S)Pr(S) +Pr(A * |S)(1 — Pr(S))],

где Pr(A * |S) — доля лиц, не подверженных действию фактора А, среди больных;

Pr(A * |S) — доля лиц, не подверженных действию фактора А, среди здоровых.

Используя обозначения табл. 1, получим следующее:

Отношение полученных значений Pr(S|A) e Pr(S|A * )дает оценку относительного риска заболевания.

Таким образом, эпидемиологические показатели риска позволяют получить объективные характеристики воздействия изучаемых факторов, что и является основной целью доказательной медицины.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, N6-2000, с.52-54

Понятие «риск» в эпидемиологии

Под риском обычно понимают вероятность какого-то неблагоприятного события. Эпидемиологический риск можно определить как возможность ос­ложнения эпидемиологической ситуации, такое осложнение может иметь место в определенное время («время риска»), на определенной территории («террито­рия риска»), в определенной группе населения («группа риска»).

Таким образом, эпидемиологический риск — это потенциальная возмож­ность осложнения эпидемиологической ситуации, ожидаемая или возникшая в связи с неблагоприятным воздействием на нее определенных факторов риска. В тех случаях, когда дается количественная характеристика риска, его определя­ют не как возможность, а как вероятность осложнения эпидемиологической си­туации.

Практически каждого человека волнует, насколько велик риск возникно­вения у него того или иного заболевания. Эта озабоченность обусловливает по­явление множества популярных книг и газетных статей о риске развития рака молочной железы при воздействии токсичных химических веществ, риске за­ражения СПИДом при переливании крови или риске развития рака предста­тельной железы после операции вазэктомии, а также о путях снижения риска этих и других заболеваний.

Факторами риска (risk factors) называются особенности организма или внешние воздействия, приводящие к увеличению риска возникновения заболе­вания. Работа по программе «Геном человека» позволила идентифицировать ряд заболеваний со специфическими генами в качестве факторов риска: в част­ности, рак толстой кишки, остеопороз, боковой амиотрофический склероз. Дру­гие факторы риска, такие как возбудители инфекций, фармакологические пре­параты и токсины, находятся в окружающей среде. Некоторые факторы явля­ются частью социального окружения. Показано, например, что эмоциональная нагрузка в связи с потерей супруга, изменениями повседневной жизни или ску­ченностью проживания повышают частоту заболеваний, причем не только психических, но и соматических. Некоторые из наиболее значимых факторов риска относятся к сфере поведения человека: курение, избыточное потребление алко­голя, пренебрежение ремнями безопасности при езде на автомобиле, беспоря­дочная половая жизнь.

Воздействие факторов риска всегда предшествует развитию заболевания. Воздействие может быть однократным, например облучение населения при аварии на атомной станции. Чаще контакт с факторами риска, вызывающими хронические заболевания, происходит в течение некоторого периода времени (курение, артериальная гипертензия, беспорядочные половые связи, инсоля­ция). Существует несколько способов описания воздействия факторов риска: наличие факта воздействия, действующая доза, максимальная доза, общая на­копленная доза, продолжительность воздействия в годах, время, прошедшее после первого контакта с фактором риска и т.д. Несмотря на то, что многие из этих количественных показателей могут быть вычислены один из другого, не­которые из них демонстрируют связь между дозой и эффектом, в то время как для других эта связь отсутствует.

Так, общая накопленная доза солнечной радиации является фактором риска развития немеланомного рака кожи, а сильные солнечные ожоги больше предрасполагают к развитию меланомы.

Если некоторое воздействие быстро и с высокой вероятностью приводит К развитию определенного заболевания, то нетрудно догадаться, что это воз­действие является фактором риска для данного заболевания. В частности, оцен­ка причин таких состояний, как ветряная оспа, солнечный ожог или передози­ровка аспирина не составляет труда, поскольку соответствующие заболевания следуют относительно быстро за воздействием очевидных факторов риска. Од­нако заболеваемость и смертность в большей степени обусловлены хрониче­скими болезнями, для которых связь между воздействием фактора риска и раз­витием заболевания носит не столь явный характер. Поэтому врач, каким бы проницательным он ни был, не может оценить риск на основании своей личной практики.

Многие факторы риска, такие как курение или потребление пищи с высо­ким содержанием холестерина и насыщенных жиров, настолько распростране­ны в нашем обществе, что в течение многих лет не казались опасными. Только при сравнении заболеваемости людей с этими факторами риска и без них или путем исследования особых подгрупп, например мормонов (которые не курят) или вегетарианцев (которые употребляют пищу с низким содержанием холе­стерина), удалось понять значимость этих факторов риска.

Применение показателей риска:

1.Прогнозирование. Знание факторов риска используется, прежде всего,
для прогнозирования заболевания. Наиболее полную информацию для прогно­зирования болезни у индивидуума можно получить, обобщив фактический ма­териал, полученный при изучении большого числа людей со сходным фактором
риска.

2.Причина. Хотя предсказать заболевание по наличию тех или иных фак­торов риска можно, они не всегда служат его причиной. Фактор риска может

оказаться косвенным маркером исхода благодаря связи с одним или несколь­кими причинными факторами, т.е. он может лишь находиться под влиянием причинного фактора. Фактор риска, не являющийся причиной заболевания, на­зывается маркером, поскольку он служит «меткой» (marker) повышенной веро­ятности развития заболевания.

3. Профилактика. Если фактор риска является к тому же причиной бо­лезни, то его устранение можно использовать в качестве профилактической ме­ры, независимо от того, известен или нет патогенез заболевания. Иллюстрацией служат некоторые классические примеры из истории эпидемиологии. Так, еще до того как был идентифицирован возбудитель, Сноу заметил, что холерой ча­ще заболевают люди, употребляющие воду из определенных источников, и предотвратил эпидемию, перекрыв эти источники.

Популяционный риск. Мы можем посмотреть на риск и с другой стороны, задав вопрос: каков вклад фактора риска в общую заболеваемость группы лю­дей, а не отдельных индивидуумов? Такого рода информация позволяет опре­делить, какие факторы риска действительно важны, а какие не имеют особого значения для здоровья общества. Это помогает административным органам системы здравоохранения определять приоритеты при распределении ресурсов. Относительно слабый фактор риска (с низким относительным риском), но с вы­сокой распространенностью в данной популяции может создать более значи­тельную заболеваемость, чем сильный, но редкий фактор риска.

Для того чтобы оценить риск в популяции, необходимо знать, с какой частотой члены рассматриваемой популяции подвергаются воздействию факто­ра риска. Популяционный добавочный (атрибутивный) риск (population attribut­able risk) рассчитывается как произведение добавочного риска на распростра­ненность фактора риска впопуляции. Этот показатель отражает до­полнительную заболеваемость в популяции, связанную с фактором риска. Кро­ме того, можно определить долю заболеваемости в популяции, связанную с данным фактором риска, т.е. добавочную долю популяционного риска. Она рассчитывается путем деления добавочного популяционного риска на общую заболеваемость в популяции.

Доказательная медицина

Впоследнее десятилетие существенно возросла роль такого направления в здравоохранении как доказательная медицина. В основе доказательной ме­дицины лежит клиническая эпидемиология, ее главнейший постулат — любое решение в медицинской практике должно опираться на строго доказанные на­учные факты.

Доказательная медицина — это раздел медицины, использующий эпи­демиологический метод для получения медицинской информации, осно­ванной только на строго доказанных научных фактах, исключающих влияние систематических и случайных ошибок.

Часто складывается такая ситуация, когда результаты отдельных иссле­дований бывают неопределенными, в частности, из-за малого числа популяции пациентов или редко развивающихся исходов. Выходом из таких ситуаций яв­ляется объединение данных нескольких разрозненных, но сходных клинических исследований, посвященных одному и тому же вопросу, и формирование как бы одного большого исследования. Такой подход обеспечивает большую статистическую мощность за счёт увеличения размера выборки — мета-анализ.Мета-анализ (анализ анализов, синтез информации) предназначен для повыше­ния достоверности оценок. Увеличение количества данных снижает вероят­ность систематических и случайных ошибок, в результате чего возрастает дос­товерность данных и обеспечивается большая надежность принятия решений.

Контрольные вопросы по теме

1. В официальной статистике РФ для отражения состояния здоровья на­
селения используют:

а) кумулятивный показатель заболеваемости

в) результаты скрининговых исследований

г) результаты анкетирования

2. Показатель превалентности (распространенности):

а) показатель заболеваемости, характеризующий риск заболевания у лиц,
контактировавших с инфекционным больным

б) показатель заболеваемости, используемый для оценки риска заболеть
хроническими инфекциями (например, туберкулезом)

в) показатель заболеваемости, учитывающий все случаи какого-либо заболевания независимо от времени его возникновения

Читайте также:  Синтез половых гормонов 1

г) отражает риск лиц, относящихся к одной профессиональной группе,
заболеть определенной болезнью

3. Основные этапы эпидемиологического исследования:

а) подготовительный, сбор данных, описательный, аналитический

б) организация исследования и анализ

в) сбор информации и ее первичная обработка

г) анализ статистических данных и формулирование выводов

4. Синонимы термина «эпидемиологическое исследование»:

а) эпидемиологическая диагностика

б) расследование вспышек болезней

в) эпидемиологический анализ

г) обследование эпидемических очагов

5. Наблюдательные эпидемиологические исследования отличаются от
экспериментальных тем, что:

а) исследуемая и контрольная группы могут быть разной численности

б) наблюдательные исследования бывают только когортными

в) наблюдательные исследования бывают только проспективными

г) наблюдательные исследования не предусматривают вмешательства в
естественное течение событий

6. Аналитическое эпидемиологическое исследование может быть:

7. В городе Н. в январе 1996 г. специалисты кардиоцентра для оценки
распространённости ревмокардита среди подростков обследовали 25% школь­ников старших классов. Проведенная ими работа:

а) не является эпидемиологическим исследованием, так как изучалась
лишь частота возникновения ревмокардита, а не его факторы риска

б) не является эпидемиологическим исследованием, так как ревмокардит
нельзя считать типичным инфекционным заболеванием

в) является одномоментным эпидемиологическим исследованием

г) является наблюдательным эпидемиологическим исследованием

8. Эпидемиологическим исследованием является:

а) расследование вспышки инфекционных заболеваний

б) исследование типа «случай — контроль», проводимое в клинике

в) полевое исследование типа «случай — контроль»

г) расследование вспышки болезни неизвестной этиологии

9. Целью отдельных эпидемиологических исследований могут быть:

а) описание заболеваемости какой-либо болезнью

б) оценка потенциальной эффективности профилактических и лечебных
средств

в) выявление факторов риска распространения болезни

г) планирование противоэпидемических мероприятий

10. Можно ли называть эпидемиологическим исследованием рассле­дование вспышки дизентерии в детском дошкольном учреждении:

а) нет, так как это не эпидемиологическое исследование, а обследование
эпидемического очага с множественными случаями

б) да, это вариант эпидемиологического исследования типа «случай — кон­троль»

в) нет, так как это обычная рутинная работа эпидемиолога

г) да, это вариант аналитического эпидемиологического исследования

Ситуационные задачи

Задача №1

С целью оздоровления условий труда монтажниц микросхем, соприка­сающихся с парами и аэрозолями редкоземельных элементов, изучена за 3-х летний период частота временной нетрудоспособности (заболеваемость) 150 работниц крупного радиозавода в возрасте 30-49 лет (основная группа). Уста­новлено, что среди данной группы заболевших было 98 чел., здоровых — 52 чел. В качестве контрольной группы выбраны 150 работниц заводоуправления ана­логичного возраста, не контактирующие с парами и аэрозолями редкоземель­ных элементов. При анализе заболеваемости среди них установлено, что забо­левших в этой группе 41. чел., здоровых — 109 чел.

Задание: 1) составить четырехпольную таблицу; 2) рассчитать абсолют­ный риск, относительный риск, атрибутивный риск; относительную разность рисков, шансы на развитие заболевания при наличии фактора риска и при отсутствии фактора риска; 3) оценить достоверность различий состояния здоро­вья работниц основной и контрольной групп.

Задача №2

С целью изучения причин развития ишемической болезни сердца (ИБС) были проведены исследования «случай — контроль». Был поставлен вопрос, увеличивает ли риск развития ИБС ежедневное употребление кофе. В кон­трольную группу были включены 108 больных с ИБС терапевтического отде­ления городской больницы, в опытную — 108 больных ЛОР-отделения, не имеющие ИБС. При опросе больных было установлено, что в опытной группе ежедневно употребляли кофе 79 чел., употребляли его редко 29 чел.; в кон­трольной группе ежедневно употребляли кофе 36 чел., употребляли редко — 72 чел.

Задание: 1) составить четырехпольную таблицу; 2) рассчитать шансы и отношение шансов; 3)провести оценку отношения шансов.

Тема 4. ДЕЗИНФЕКЦИЯ. СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДЕЗИНФЕКЦИОННОГОДЕЛА

Дезинфекция— уничтожение возбудителя инфекционных (паразитар­ных) болезней на путях его передачи от источника инфекции к восприимчивым людям.

Термин «дезинфекция» имеет два значения: во-первых, это уничтожение возбудителя во внешней среде; во-вторых, термин является собирательным, в котором подразумевается совмещение трёх функций:

1) собственно дезинфекция, т.е. уничтожение возбудителя во внешней
среде;

2)уничтожение членистоногих (насекомые, клещи), которые участвуют в
передаче возбудителя при трансмиссивных (кровяных) инфекциях или сами вы­зывают патологию (чесоточный клещ); этот раздел имеет название дезинсек­ция;

3)борьба с грызунами, которые при некоторых нозоформах являются ис­точниками инфекции; этот раздел носит название дератизация.

Эпидемиологическая безопасность объектов достигается путем их стери­лизации, т. е. уничтожением всех микроорганизмов и спор бактерий и дезин­фекцией различного уровня. В ЛПУ различают 3 уровня дезинфекции. Крите­рием является степень антимикробной активности: бактерицидная, в том числе спороцидная и туберкулоцидная, вирулицидная и фунгицидная.

Дезинфекция высокого уровня должна уничтожать все микроорганизмы, за исключением некоторых бактериальных спор.

Дезинфекция среднего уровня инактивирует вегетативные формы бак­терий, большинство вирусов и грибов, микобактерий туберкулеза, но не унич­тожает споры бактерий.

Дезинфекция низкого уровня может уничтожать большинство бактерий, некоторые вирусы и грибы, но не уничтожает резистентные микроорганизмы, такие как микобактерий туберкулеза и споры бактерий.

Различают два вида дезинфекции: очаговую и профилактическую. Про­филактическую дезинфекцию выполняют при отсутствии выявленного источ­ника инфекции, предполагая возможность его наличия.

Очаговую дезинфекцию проводят в эпидемических очагах, т. е. при выяв­лении источника инфекции. В зависимости от наличия или удаления источника инфекции из эпидемического очага очаговую дезинфекцию подразделяют на текущую и заключительную.

Текущую дезинфекцию назначают с момента выявления больного до его госпитализации или выздоровления. Ее цель — уничтожение возбудителя не­посредственно после его выделения из организма источника инфекции, т.е. на объектах в окружении больного или носителя. Дезинфекции подвергают выде­ления (экскременты, рвотные массы, мокрота, патологическое отделяемое) больного или носителя, перевязочный материал, нательное и постельное белье, посуду и другие предметы быта и обстановки.

Текущую дезинфекцию в зависимости от места нахождения источника инфекции осуществляют проинструктированные лица, ухаживающие за боль­ным, или медицинские работники.

Заключительную дезинфекцию в эпидемическом очаге проводят после госпитализации, выздоровления или смерти больного, при перепрофилирова­нии отделений лечебного учреждения. Ее цель — уничтожение патогенных и ус-ловнопатогенных микроорганизмов, оставшихся в жизнеспособном состоянии на различных объектах после удаления источника инфекции. Заключительную дезинфекцию в очаге организуют и проводят работники дезинфекционной службы Госсанэпиднадзора после получения «Экстренного извещения» о забо­левании в сроки от 3 до 12 ч. от момента госпитализации больного.

Объем и сроки ее проведения, выбор обеззараживающих средств и режи­ма их применения, а также перечень предметов и объектов, подлежащих обра­ботке, зависят от нозоформы инфекционной (паразитарной) болезни, санитар­ного состояния очага.

Заключительная дезинфекция в очагах инфекционной болезни или при подозрении на заболевание чумой,холерой, возвратным тифом, эпидемическим сыпным тифом, болезнью Брилла, лихорадкой Ку (легочная форма), сибирской язвой, геморрагическими лихорадками, брюшным тифом, паратифами, сальмо-неллезами, туберкулезом, проказой, орнитозом, дифтерией, грибковыми забо­леваниями волос, кожи, ногтей (микроспория, трихофития, руброфития, фавус) проводится в обязательном порядке.

Организаторами дезинфекции являются специализированные городские дезинфекционные станции и дезинфекционные отделения. Работу организуют и выполняют врачи-дезинфекционисты, дезинструкторы и дезинфекторы.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-15; Нарушение авторского права страницы

Абсолютный риск в эпидемиологии

Роль вирусов папиллом человека в патогенезе шейки матки (обзор литературы)

Отраслевая научно-исследовательская программа Новые технологии в превентивной, клинической педиатрии и детской хирургии в 1998 году: Отраслевая научно-исследовательская программа в 1998 году

Хронический атрофический акродерматит. Очерк истории и современные представления: (1)

Показатели и методика расчета эпидемиологических характеристик риска

М.А. Подольная, Б.А. Кобринский

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ

Концепция относительного риска рассматривает отношение между пациентами с определенной болезнью и не имеющими ее. Для количественной оценки риска используются специально разработанные математические модели. Этот подход реализовался как направление, получившее название [1], а в последнее время рассматривается в рамках более широкого понятия — Evidence based medicine [2].

Рассмотрим вначале показатели, оценивающие заболеваемость в популяции. Коэффициент распространенности (prevalence proportion — РР) — определяет, какую долю в популяции составляют больные, и вычисляется как отношение числа больных к общему размеру популяции (под популяцией подразумевается группа населения, в которой проводится исследование). Значение показателя всегда относится к конкретному моменту времени, определяемому целью обследования. РР- безразмерная величина, принимающая значения от 0 до 1.

При условии, что требуется определить количество новых случаев болезни, возникших за определенное время (например, за год), предлагается использовать коэффициент заболеваемости (incidence proportion — IP), равный числу заболевших в течение определенного временнуго интервала, деленному на общую численность обследуемой группы в начале наблюдения. При использовании этого параметра должна быть указана длительность периода наблюдения.

IP , как и РР, измеряется в долях или процентах.

Для определения числа случаев болезни, приходящихся в среднем на каждого индивидуума в год (или за любой другой период) можно использовать удельный коэффициент заболеваемости (уровень заболеваемости) — показатель IR (incidence rate), который определяется как число заболевших, деленное на суммарное время наблюдения всех обследуемых до момента заболевания (если оно возникло). Каждое слагаемое (в знаменателе) определяется индивидуально, так как зависит от момента развития болезни у каждого из наблюдаемых, и может изменяться от нуля, если испытуемый заболел в начале обследования до полного периода наблюдения, если данный человек не заболел. Должно быть также учтено то обстоятельство, что некоторые больные выбывают из-под наблюдения, если оно проводится в течение длительного времени. В таком случае IR может быть приблизительно определено как число заболевших, деленное на произведение среднего числа индивидуумов между началом и концом обследования на время обследования. Если период наблюдения мал и болезнь редко возникает, то делитель вычисляется просто как произведение числа обследованных на время обследования. Обычно эта величина измеряется в . В отличие отРР и IP показатель IR может быть больше 1 и не зависит от продолжительности периода наблюдения.

Читайте также:  У грудничка заложен нос хрюкает, что делать БебиКлад

Наиболее часто в исследованиях используют показатель IP для оценки риска развития болезни за определенный период времени. При определенных ограничениях IP можно определить как IRћt, где t — период наблюдения.

Для изучения факторов, влияние которых может способствовать (или препятствовать) развитию заболевания необходимо уметь сравнивать значения показателей в разных группах, одна из которых (опытная, исследуемая) находится под воздействием исследуемого фактора, а другая (контрольная) — нет.

Разницу между значениями показателей в этих группах можно выразить через следующие соотношения.

Относительный эффект (относительный риск) рассматривается как отношение значений соответствующих показателей заболеваемости в опытной (исследуемой) и контрольной группах. Таким образом рассматривают IR — incidence risk ratio, PR — prevalence risk ratio и RR- rate ratio. Общее название — RR (relation risk) — относительный риск применимо к любому из указанных параметров. Относительный риск показывает, во сколько раз увеличивается (или уменьшается) соответствующий показатель при воздействии исследуемого фактора. RR может изменяться от 0 (в случае, когда болезнь встречается только в контрольной группе) до бесконечности (если болезнь возникает только в группе, подверженной воздействию исследуемого фактора) и равен 1 только в том случае, когда фактор не влияет на развитие болезни (т.е. значения показателей в основной (исследуемой) и контрольной группах равны).

Абсолютный эффект определяется как разность значений показателей в исследуемой и контрольной группах. Эта разность оценивает абсолютный прирост показателя, обусловленный влиянием фактора.

Используя показатель относительного риска, можно получить выражения для некоторых производных показателей, интерпретирующих результаты исследования.

Атрибутивный эффект, или атрибутивный риск (аttributable risk — AR) определяет долю заболеваний в опытной (исследуемой) группе больных, причиной которых послужило только вредное воздействие фактора. Его называют еще непосредственным риском. Этот показатель вычисляется как отношение к значению показателя в исследуемой группе или выражается через относительный риск:

где RR — относительный риск.

Фактически, атрибутивный риск — это доля болезней, вызванных действием исследуемого фактора, среди всех болезней в контрольной группе.

Если Q — доля людей в популяции, подвергнутых действию фактора риска, то риск, связанный с экспозицией (risk exposition) — величина RE = Q(RR — 1)/(1 + Q)(RR — 1) — определяет долю заболеваний, обусловленную действием фактора, среди всех заболеваний в популяции. А величина (1 — RE) — остаточный риск.

Для вычисления описанных выше показателей обычно используют четырехпольные таблицы, составленные по выборочным данным. Рассмотрим это на примере, представленном в табл. 1 для определения коэффициента заболеваемости (IP) и относительного риска заболевания (IR — ratio).

Таблица 1. Определение коэффициента заболеваемости и относительного риска заболевания
Kоличество людей, подверженных воздействию фактора (результаты наблюдения) Kоличество людей, не подверженных воздействию фактора (контроль)
Kоличество заболевших Х1 Х
Kоличество не заболевших N1 — Х1 N Х
Kоличество исследуемых в начале обследования N1 N
Kоэффициент заболеваемости (IP) Х1/N1 Х/N
Относительный риск заболевания (IP-ratio) Х1NN1

Отметим, что таким методом риск (в том числе и относительный) можно оценить в следующих двух случаях: 1) если имеется репрезентативная выборка из общей популяции, которая затем подразделяется на больных и здоровых, а те, в свою очередь, делятся на подверженных действию исследуемого фактора и на не подверженных; 2) если изначально были составлены две группы — одна из популяции, находящейся под воздействием фактора риска, а другая — из популяции, свободной от действия этого фактора.

В ситуации, когда отмечается низкий уровень заболеваемости, для получения достоверной оценки требуются очень большие выборки, что часто бывает невозможно по техническим причинам или из-за высокой стоимости эксперимента такого объема. Ориентировочно число заболевших в исследуемых выборках должно быть порядка 20.

Если в исследовании сравнивают группу, состоящую из больных, с группой здоровых («case-control»), соотношение численностей этих групп (обычно 1:1) не соответствует соотношению больных и здоровых в популяции, и поэтому использование относительных показателей неправомерно. В этом случае при низком уровне заболеваемости в качестве оценки IP предлагается использовать отношение числа больных к числу здоровых в опытной группе: IP1=X1/(N1 — X1) и контрольной: IP=X/(N — X) и cоответствующий показатель IОR — отношение (incidence odds ratio) — для оценки относительного риска (IR — ratio) в популяции:

Этот показатель так же, как и относительный риск, принимает значения от 0 до бесконечности и равен 1 только при отсутствии эффекта. Аналогично, POR (prevalence odds ratio) дает оценку показателя PR = ratio.

Следует отметить, что показатель odds ratio (OR) вообще не зависит от способа, каким пользуется исследователь при составлении сравниваемых групп. Можно первоначально составлять выборки из популяции больных и здоровых и затем подразделять их на тех, кто был подвержен исследуемому воздействию и кто не был. Можно первоначально исследовать группы, подверженные и не подверженные действию фактора, и среди них определять пропорции больных и здоровых. Значение показателя при этом не меняется. Кроме того, значение показателя не зависит ни от общего объема эксперимента, ни от размера каждой из сравниваемых групп. Легко видеть, что odds ratio и относительный риск связаны соотношением RR = (1-IP1) * IOR/(1 -IP).

Из этой формулы следует, что если IP1 > IP, т.е. фактор способствует развитию заболевания, то IOR > RR. Кроме того, если болезнь редко встречается (IP1 и IP малы), то IOR примерно равно RR.

Можно оценить погрешность, возникающую при использовании odds ratio вместо IP-ratio (относительного риска). Пусть r = IR — ratio и r’ = IOR, тогда, зная IP — показатель IP в группе, не подверженной действию исследуемого фактора, относительную погрешность можно вычислить по формуле (r’- r)/r = (r’- 1)IP.

Обозначив допустимую погрешность через Е, получим выражение для оценки максимального IP. А именно, IP не должен превосходить Е/(r’- 1). Приведем таблицу для некоторых значений N — количества заболеваний на 100 000 человек — в контрольной группе (N = IP ћ 100 000) в зависимости от Е и r’ [3] (табл. 2).

Таблица 2. Расчетное число заболеваний в контрольной группе на 100 000 человек (при фиксированных погрешности и odds ratio)
Величина odds ratio (r’) Максимальная относительная ошибка
0,10 0,05 0,01
2 10 000 5000 1000
3 5000 2500 500
4 3333 1667 333
5 2500 1250 250
6 2000 1000 200
7 1667 833 167
8 1429 714 143
9 1250 625 125
10 1111 556 111

Если мы используем какой-нибудь показатель, например IR-ratio, для оценки эффекта действия фактора риска, прежде всего нужно убедиться в том, что этот эффект отличен от нуля, т. е. имеется значимое различие между показателями в двух обследуемых группах.

Для определения достоверности различий между опытной (исследуемой) и контрольной группами можно использовать статистику Хи 2 для четырехпольных таблиц:

a b
c d

где а, b, с, d — выборочные данные для обеих групп (а — число больных в исследуемой группе, b — число здоровых в исследуемой группе, с, d — число больных и здоровых соответственно в контрольной группе). Достоверность различия определяется по формуле

N(|ad — bc| — N/2) 2 /[(a+c)(b+d)(a+d)(c+d)]. Полученное число нужно сравнить с соответствующим выбранному уровню значимости значением статистики Хи 2 . Можно рассчитать доверительный интервал для OR. А именно, ln[(a+0,5)(d+0,5)/(b+0,5)(c+0,5)] имеет нормальное распределение со средней, равной значению ln(OR), и с дисперсией 2 = (a+b)(c+d)/(a+b+c+d)(a+b+c+d — l). Следовательно, доверительный интервал для ln(OR), по выборочным данным, равен ln[(a+0,5)(d+0,5)/(b+0,5)(c+0,5)] t, где t — значение cтандартной нормально распределенной случайной величины, которое можно найти в соответствующей таблице. Например, для 95% уровня t = 1,96. Переходя затем к антилогарифмам, получим доверительный интервал для OR.

Таким образом, exp (ln [(a+0,5)(d+0,5)/(b+0,5)(c+0,5)] t) дает доверительный интервал для OR.

Можно также определить доверительный интервал для относительного риска IP-ratio, оцененного по выборке. Показано, что ln (IP1/IP), где IP1 и IP — значения IP в исследуемой и контрольной группах соответственно имеет нормальное распределение со средней ln(RR), где RR — значение относительного риска в популяции, и дисперсией 2 = (1 — IP1)/X1 + (1 — IP)/X, где X1 и X — количество больных в исследуемой и контрольной группах соответственно. Таким образом, границы доверительного интервала для ln (RR) представимы в виде ln (IP1/IP) t.

В случаях когда известна частота заболевания в общей популяции Pr(S), можно воспользоваться формулой Байеса для определения условной вероятности, чтобы оценить риск заболевания при действии фактора и без него:

Pr(S|A) =Pr(A|S)Pr(S)/[Pr(A|S)Pr(S) +Pr(A|S * )(l — Pr(S))],

где Pr(S|А) — риск болезни S при наличии фактора А;

Pr(A|S) — доля лиц, подверженных действию фактора А , среди больных;

Pr (A|S * ) — доля лиц, подверженных действию фактора А , среди здоровых;

Pr(S) — частота болезни в популяции.

Формула для подсчета риска при отсутствии действующего фактора Pr(S|А * ) получается при замене А на А * :

Pr(S|A * ) =Pr(A * |S)Pr(S)/[Pr(A * |S)Pr(S) +Pr(A * |S)(1 — Pr(S))],

где Pr(A * |S) — доля лиц, не подверженных действию фактора А, среди больных;

Pr(A * |S) — доля лиц, не подверженных действию фактора А, среди здоровых.

Используя обозначения табл. 1, получим следующее:

Отношение полученных значений Pr(S|A) e Pr(S|A * )дает оценку относительного риска заболевания.

Таким образом, эпидемиологические показатели риска позволяют получить объективные характеристики воздействия изучаемых факторов, что и является основной целью доказательной медицины.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, N6-2000, с.52-54

Литература

1. Norell S.E. Workbook of Epidemiology. New York: Oxford Univ Press 1995; 317.

2. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. М: Медиа Сфера 1998;352.

Ссылка на основную публикацию
Реферат; Ранний детский аутизм основные симптомы, подходы к коррекции
Характеристика симптомов рда Содержание Введение 1. Описание заболевания 2. Встречаемость заболевания 3. Классификация РДА 4. Механизмы проявления и клиническая картина...
Ректопексия ход операции, показания, осложнения Food and Health
колопексия Содержание 1 Русский 1.1 Морфологические и синтаксические свойства 1.2 Произношение 1.3 Семантические свойства 1.3.1 Значение 1.3.2 Синонимы 1.3.3 Антонимы...
Рела Лайф® в Эциклопедии РЛС
Капли для детей с рождения Рела Лайф — отзывы Отрицательные отзывы А нам гастроэнтеролог назначила-не помогли, только хуже сделали((( сначала...
Референсные (референтные) значения что это
Что означают референсные значения в анализах крови Что такое референсные значения в анализе крови? Пациенты знают, что результат из анализа...
Adblock detector