Ректовагинальный свищ — причины, симптомы, лечение заболевания

Ректовагинальный свищ

Ректовагинальный свищ представляет собой свищ, образованный между просветом прямой кишки и влагалища.
Наиболее часто заболевание имеет приобретенный характер и значительно реже наблюдается врожденная форма. В зависимости от причины возникновения заболевания свищи имеют различие по своеобразным топографо-анатомическим формам и соответствующим им способами лечения, которые в случае врожденных патологий осуществляются педиатрами.

Причины возникновения ректовагинального свища

Причины, предшествующие возникновению ректовагинальных свищей имеют достаточно разнообразную природу. Наиболее часто к ним могут привести патологические роды, имеющие затяжной характер с длительным безводным промежутком, возникновение разрывов промежности после родов и другие послеродовые травмы.

Причиной появления ректовагинального свища могут послужить воспалительные процессы и осложнения после применения оперативных пособий в период родовспоможения. Причиной появления свища могут стать воспалительные процессы, приведшие к изменению послеоперационной раны в результате вмешательства в период родов. Если у роженицы имелись малые размеры родовых путей при прохождении крупного плода, плод занимал неправильное положение, то при проведении родовспомогательных операций возможно возникновение разрывов промежности, приводящие к повреждению стенок влагалища и прямой кишки, расхождению передней порции мышцы, которая выполняет функцию поднятия леватора (заднего прохода) и разрыву жома прямой кишки.

В подобных случаях необходимо выполнение неотложного оперативного вмешательства, при этом, по статистике, у каждой десятой пациентки происходит развитие воспалительных осложнений в области проведения операции, наиболее часто это связано с проблемой несостоятельности швов на стенке кишки. Ощутить симптомы дефекта швов можно уже на 3—5-й день после оперативного вмешательства, которые проявляются в виде выделения газов и кала из влагалища.

Подобная ситуация приводит к желанию срочно ушить дефект, чтобы избежать неприятных последствий, но этого делать ни в коем случае нельзя, так как недопустимо заживление ушитой гнойной раны, которая опасна развитием инфекционных процессов, а повторное возникновение подобной проблемы со швами приведет к увеличению размера раны.

Подобная патология развивается в случае послеродового и послеоперационного свищей, которые имеют губовидный характер, причем по уровню расположения дефекты в обоих органах совпадают. Практическое значение отсутствия свищевого хода чрезвычайно важно при подобной патологии, так как в ректовагинальной перегородке не будут возникать гнойные полости или затеки.

Одной из причин образования ректовагинальных свищей могут служить травмы стенок прямой кишки, полученные при проведении оперативного вмешательства на органах малого таза, внезапное вскрытие парапроктита при обострении в просвет влагалища, когда происходит попадание гноя во влагалище или травмирование ректовагинальной перегородки.

Появление ректовагинальных свищей может быть последствием осложнений при заболевании прямой и толстой кишки, такой как болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, который чаще наблюдается у женщин после гистерэктомии.

Иными причинами появления данного заболевания могут послужить различные виды травм типа «падение на кол», фистулы на почве острого парапроктита или колита. Треть пациенток имеют трубчатый свищ, ход у которого нередко разветвленный, с присутствием осумкованных полостей, в которых собирается гной или затеков, расположенных в окружающей клетчатке.

Симптомы ректовагинального свища

Симптомы данного заболевания могут быть как минимальными, так и ярко выраженными, в зависимости от специфики локализации и размера ректовагинального свища, но наиболее часто проявляются в виде выделения кишечных газов и кала из влагалища, иногда с присутствием гноя.

При наличии постоянной инфекции в области влагалища происходит обострение воспалительных заболеваний со стороны мочевыводящих и половых путей.

Появление боли во время сексуального контакта, является еще одним симптомом, указывающим на наличие ректовагинального свища, с протеканием воспалительного процесса.

Если у больного везиковагинальный свищ, имеющий сообщение между влагалищем и мочевым пузырем, то может наблюдаться выделение мочи во влагалище.

Ректовагинальный свищ крайне неприятное заболевание для любой женщины, которое обостряет не только характерные гигиенические проблемы, но может привести к распаду или невозможности создания семьи, вследствие значительных затруднений в сексуальных отношениях с партнером. Появление различных психоневрологических расстройств — еще одно из проявлений данной болезни.

В зависимости от расположения ректовагинальные свищи можно разделить на: низкие, расположенные не выше 3 см от уровня края заднего прохода; средние, расположенные в промежутке от 3 до 6 см от края; и высокие, расположенные выше 6 см от края з

Читайте также:  Долфин цена в Омске от руб, купить Долфин в Омске в интернет-аптеке, заказать

Лечение ректовагинального свища

Существует единственный метод, при котором успешно лечение ректовагинальных свищей — хирургический.
При острых травмах ректовагинальной перегородки с минимальным риском дальнейших гнойных осложнений можно ликвидировать проблему в течение первых 18 ч с момента получения травмы.

Производится расширенная первичная обработка раны и освежение ее краев, иссечение всех поврежденных и нежизнеспособных тканей и затем послойное ушивание образовавшегося дефекта прямой кишки и леваторов, используя монофиламентные нити на атравматической игле. Во влагалище ушивание дефекта производится кетгутом.

Наиболее сложно лечение и ликвидация уже сформированных свищей хирургическим методом. Универсального способа лечения, как и радикальной операции не может быть, так как причины и симптомы обусловлены многообразием анатомо-топографических ситуаций. На сегодняшний день применяется больше 30 оперативных методик, многие из которых признаны успешными в зарубежной и отечественной хирургии.

Разрыв ректовагинальной перегородки

Ректовагинальные свищи являются самыми редкими, но и самыми сложными свищами прямой кишки [1, 2]. По литературным данным, они составляют около 5 % среди всех свищей прямой кишки [3–5]. Этиологическими факторами формирования ректовагинальных свищей являются: родовая травма, острый парапроктит, воспалительные заболевания толстой кишки, последствия лучевого лечения опухолей органов малого таза, осложнения операции на органах малого таза и травмы, болезнь Крона с повреждением сигмовидной и прямой кишок [2, 5–7].

Наиболее часто патологический процесс локализуется в нижних отделах влагалища (ановестибулярные свищи) и реже встречается, в средних и верхних отделах ректовагинальной перегородки, вплоть до самой шейки матки [8, 9].

Хотя данное заболевание, согласно международной классификации болезней, относится к блоку болезней женской половой системы (N-82), лечение данной патологии проводится преимущественно колопроктологами [10].

Хирургическое лечение ректовагинальных свищей сопряжено с множеством трудностей, что связано с особенностями анатомического строения сфинктеров прямой кишки (свищевой ход чаще всего следует экстрасфинктерно) и ректовагинальной перегородки (наличие рубцов, деформация и др.) [11]. Все это обусловливает высокий риск рецидива заболевания, составляющий от 20 до 70 % [1, 3]. Основными причинами рецидивов ректовагинальных свищей являются: нагноения ран, неправильный выбор метода операции, технические трудности, обусловленные локализацией свища и массивным поражением тканей промежности [9, 11].

Несмотря на различные виды хирургического лечения рецидивных ректовагинальных свищей с применением местных тканей, со смещением мышц или с использованием искусственной сетки, эта патология представляет собой проблему и для хирургов, и для пациенток [12]. И основным условием для выполнения операции иссечения свища с ушиванием свищевых отверстий в стенках прямой кишки и влагалища является адекватная мобилизация передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища [13].

Таким образом, хирургическое лечение ректовагинальных свищей представляет, до настоящего времени не решенную проблему колопроктологии.

Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациенток с ректовагинальными свищами.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 5 пациенток с диагнозом «ректовагинальный свищ», оперированных в государственном учреждений здравоохранения «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова», где располагается клиника медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета в 2016–2017 гг.

Все пациентки, поступившие в отделение, предъявляли жалобы на выделение гноя с каловым запахом из влагалища (выделение кала наблюдалось только в 1 случае – когда диаметр свищевого хода был более 1 см), рецидивирующие кольпиты и вагиниты.

Всем пациенткам в дооперационном периоде выполнялся комплекс лабораторных анализов в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.

Дополнительные методы исследования включали: аноскопию, ректороманоскопию, влагалищное исследование, кольпоскопию, трансанальное и трансвагинальное ультразвуковое исследования.

При этом определялось положение свищевых отверстий во влагалище и прямой кишке, а также наличие (или отсутствие) гнойных затеков и их локализации относительно анатомических структур промежности, по возможности прослеживался ход свища. Такое комплексное предоперационное обследование позволяет получить полное представление об анатомических особенностях в каждом отдельном случае и облегчить проведение операции.

Целью оперативного лечения явилось радикальное иссечение ректовагинальных свищей. Всем пациенткам производилось иссечение свища с раздельным ушиванием влагалища, ректовагинальной перегородки и устранением внутреннего отверстия свища путем низведения полнослойного лоскута прямой кишки.

Читайте также:  Полисорб при аллергии – как принимать детям и взрослым, отзывы и рекомендации

Операция проводится на гинекологическом кресле в положении как для промежностной литотомии. После проведения анестезии производится трехкратная обработка влагалища, промежности и прямой кишки растворами антисептиков, после чего малые половые губы фиксируются к коже для лучшей визуализации операционного поля.

Операция включает в себя следующие этапы.

На первом этапе производится зондирование и прокрашивание свищевого хода биологически безвредным красителем. Так как отверстие хода во влагалище обнаруживается наиболее просто, то мы во всех случаях начинали прокраску хода через него. После введения красителя, с помощью ректального зеркала, определяется положение внутреннего свищевого отверстия, которое чаще всего располагается на передней полуокружности прямой кишки.

На втором этапе производится гидропрепаровка влагалища 0,5 % раствором новокаина в смеси с адреналином с целью снижения кровоточивости хорошо васкуляризованных тканей влагалищной стенки. После этого со стороны влагалища производится рассечение его слизистой оболочки вокруг свищевого хода, отступив от него 1–2 см влево и вправо и 2–4 см выше и ниже, формируется разрез, по форме напоминающий веретено.

Отсепарованный лоскут вместе с отверстием свища оттягивается в сторону и производится выделение свищевого хода и его затеков до стенки прямой кишки. Для облегчения выделения можно использовать проведенный через ход пуговчатый зонд, который помогает не «потерять» и не пересечь свищевой ход в тканях промежности.

После того как ход выделен до стенки прямой кишки и осуществлен гемостаз, со стороны прямой кишки производится ушивание внутреннего отверстия узловыми швами – держалками, которые помогут на последнем этапе операции и будут препятствовать контаминации мягких тканей промежности.

Со стороны влагалищной раны производится отсечение свищевого хода на уровне кишечной стенки, после чего рана послойно ушивается узловыми швами из рассасывающегося материала (Vicryl, USP 3-0). Сначала ушиваются mm. levator ani, а над ним стенка влагалища. При этом необходимо добиться того, чтобы линии швов на мышцах и слизистой оболочке влагалища были смещены относительно друг друга, что будет препятствовать возможному рецидиву хода при несостоятельности швов.

Следующий этап осуществляется со стороны прямой кишки. В прямую кишку вводится ректальное зеркало. Затем, используя ранее наложенные швы-держалки, визуализируется внутреннее свищевое отверстие.

Производится гидропрепаровка слизисто-подслизистого слоя прямой кишки 0,5 % раствором новокаина в смеси с адреналином, после чего производится отсепаровка полнослойного лоскута прямой кишки, окаймляющего внутреннее свищевое отверстие. Для сохранения жизнеспособности лоскута ему придают трапециевидную форму с широким основанием, обращенным вглубь и шириной не менее ¼ окружности прямой кишки.

Отсепарованный лоскут низводят до тех пор пока внутреннее отверстие не выйдет за пределы ложа лоскута, после чего избыток слизистой, вместе с внутренним отверстием, отсекается, а сам лоскут фиксируется узловыми швами из рассасывающегося материала (Vicryl, USP 3-0) по всему его периметру.

После этого производится тампонада влагалища и прямой кишки турундами с антисептиком.

Результаты исследования и их обсуждение

В государственном учреждений здравоохранения «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова», где располагается клиника медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета в 2016–2017 гг. всего было прооперировано 102 пациента со свищами прямой кишки, из них оперировано 5 пациенток с диагнозом «ректовагинальный свищ», что составило всего 4,9 %.

Пациентки были в возрасте от 31 до 51 года (средний возраст 38,8 ± 7,9 лет), то есть в трудоспособном возрасте.

В 2 случаях причиной возникновения свища были травматичные роды, сопровождающиеся разрывами промежности и прямой кишки; у 2 пациенток – острый парапроктит, и у одной женщины ректовагинальный свищ возник в результате травмы во время полового акта (таблица).

Ректовагинальный свищ

Описание

Ректовагинальный свищ – патологическое образование, развивающееся перед прямой кишкой ниже влагалища. Заболевание обычно имеет приобретенный характер. Редко бывает врожденным. Содержимое прямой кишки может оказаться во влагалище.

Также пациентки жалуются на появление болей в области промежности, выделение из влагалища гноя, частое воспаление половых и мочевых путей, невозможность осуществлять половой акт. Врожденная патология лечится в детском возрасте врачами-педиатрами или детскими хирургами.

В зависимости от места образования, ректовагинальные свищи подразделяются на следующие типы:

  • низкие (не выше 3 см от края заднего прохода);
  • средние (от 3 до 6 см);
  • высокие (выше 6 см от края заднего прохода);
Читайте также:  Монтелар® - инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные действия

Риск образования свища при родах обычно составляет не более 0.1%.

Причины

Причины образования ректовагинальных свищей достаточно многообразны:

  • родовая травма;
  • осложненные роды с оперативным вмешательством;
  • разрыв промежности;
  • опухолевые и воспалительные болезни прямой кишки;
  • продолжительный безводный период;
  • повреждение при хирургическом вмешательстве стенки прямой кишки (проктологическая или гинекологическая операция);
  • повреждение ректовагинальной перегородки;
  • самопроизвольное образование парапроктита (воспаление клетчатки прямой кишки).

Симптомы

Симптомы заболевания проявляются разнообразно. Это зависит от места развития свища и его размеров.

Наиболее выраженными признаками патологии считаются:

  • учащенный выход газов;
  • выделение каловых масс из влагалища;
  • гнойные влагалищные выделения (при инфекции);
  • недержание кала;
  • боль при половом акте при обострении инфекционного процесса.

При появлении даже одного из симптомов желательно, не откладывая, посетить гинеколога или проктолога.

Диагностика

При беседе с пациенткой доктор выясняет характер, количество и длительность прошедших родов, хирургических вмешательств в область малого таза, проведение лучевой терапии и наличие заболеваний кишечника.

Методами диагностирования ректовагинальных свищей являются:

  1. Визуальный осмотр.
  2. Вагинальный осмотр с помощью зеркала.
  3. Ректороманоскопия.
  4. Фистулография (введение контрастного вещества).
  5. Контрастное рентгенографическое исследование.

В отдельных случаях используются инструментальные методы диагностики:

  1. Сфинктерометрия (исследование запирательной силы сокращения прямой кишки).
  2. Электромиография (оценка биоэлектрической способности мышц).
  3. Манометрия (измерение давление в просвете кишки).
  4. Колоноскопия (осмотр кишечного тракта).
  5. Ирригоскопия (введение рентгеноконтрастного препарата).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика требуется в случае, если возникло подозрение, что свищ является осложнением другого заболевания. Это может быть развитие злокачественного новообразования в стенке влагалища.

Проводятся не только эндоскопическое и пальцевое обследование, но и обязательно цитологические и гистологическое. Обследование позволяет исключить болезнь Крона и дивертикулез. Именно они вызывают осложнения в виде образования ректовагинального свища.

Свищи, развившиеся вследствие какого-либо заболевания, удаляются только в процессе лечения основного заболевания.

Лечение

Методом успешного лечения свищей считается только хирургический.

К хирургическим методам лечения относятся три вида:

  1. Влагалищный.
  2. Промежностный.
  3. Ректальный.

Острые травмы ректовагинальной перегородки практически без риска дальнейшего гнойного осложнения ликвидировать можно с момента получения травмы в течение полутора суток.

Сначала выполняется обработка раны, освежение ее краев. Иссекаются все нежизнеспособные и поврежденные ткани. Далее ушивается образовавшийся дефект прямой кишки с использованием монофиламентных (из цельного волокна) нитей. Ушивание дефекта во влагалище производят кетгутом (саморассасывающийся шовный материал).

Наиболее сложно выполняется удаление уже сформированных ректовагинальных свищей оперативным методом. Существует боле 30 хирургических методик.

Главный принцип – адекватный выбор метода для пациентки. Для этого дается комплексная оценка этиологии свища, его расстоянию от края заднего прохода. Исследуется работа замыкательной функции прямой кишки, а также выраженность рубцового процесса.

При наличии гнойного процесса радикальное вмешательство возможно только через 3 месяца, т.к. предварительно будет наложена превентивная колостома (для выведения каловых масс).

Народные средства

Ректовагинальные свищи излечиваются только оперативным вмешательством. Прогноз почти всегда бывает благоприятным. Хирургические операции, проведенные в специализированном отделении, дают положительный результат в 97% случаев. Женщины в дальнейшем могут продолжать полноценную жизнь. Последующие роды выполняются с помощью метода кесарева сечения.

Осложнения

При проведении хирургического вмешательства существует вероятность возникновения осложнений, требующих от хирурга срочного принятия решения. Иногда требуется выполнение элементов пластической хирургии.

Грамотное ведение послеоперационного периода в благополучном исходе лечения также играет первостепенную роль. Именно в данный период возможна задержка стула на 3-5 дней. Очищение кишечника проводится с использованием сифонных клизм в течение недели. Обязателен также строгий контроль за состоянием послеоперационной раны со стороны влагалища и кишки.

К послеоперационным осложнениям относится непрочность кишечных швов и дальнейший рецидив свища. Заживление достигается с помощью лазеротерапии.

При формировании достаточно стойкого рецидива, который заметен через 4 месяца, пациентам назначается повторное радикальное вмешательство.

Профилактика

В период после операции поверхность ран должна зарастать без воспалительных осложнений инфекционного характера. Диета должна основываться на жидкой пище, в которой нет растительной клетчатки.

Последующие роды должны проходить обязательно с помощью метода кесарева сечения.

Главное – регулярно проходить гинекологические осмотры, соблюдать гигиену половых органов.

Ссылка на основную публикацию
Режутся зубы у ребенка симптомы появления первых и последующих единиц у младенца, лечение
Прорезывание зубов у детей: симптомы и осложнения Прорезывание зубов у детей очень часто вызывает большое количество вопросов у родителей. Как...
Ребенок бьет маму, почему и что делать
Мой ребенок меня бьет и кусает, если чем-то недоволен. Что делать? Часто малыши вдруг начинают бить родителей и кусаться, и...
Ребенок в 2 месяца что умеет двухмесячный малыш
Ребенок в 2 месяца: как развивается и что умеет ваш малыш За первые два месяца ваш ребенок узнал много нового...
Режущая боль в желудке причины рези, лечение
Рези в желудке: причины, симптомы, что делать при резях Периодически появляющиеся рези в области живота доставляют много дискомфорта и беспокоят...
Adblock detector