Острая ревматическая лихорадка — Сердечно-сосудистые заболевания — Заболевания — Внутренняя Mедицина

Ревматическая лихорадка

Большие критерии
• Кардит (клинический/субклинический).
• Полиартрит (+моноартрит, полиартралгия при высоком риске).
• Хорея.
• Эритема кольцевидная.
• Подкожные узелки.

Малые критерии
• Полиартралгия (моноартралгия при высоком риске).
• Лихорадка ≥38.5°C.
• СОЭ ≥60 мм/ч (≥30 мм/ч при высоком риске) и/или СРБ ≥3.0 мг/дл.
• >PR интервала (исключая кардит).

Ds: 2 больших или 1 большой + 2 малых критерия + стрептококковая инфекция.

Локализация частая
• Коленные суставы,
• голеностопные суставы,
• локтевые суставы,
• лучезапястные суставы.

Локализация редкая
• Плечевые суставы,
• мелкие суставы кистей рук,
• тазобедренные суставы.

Характеристика
• В первой атаке 75%,
• нередко единственный большой критерий,
• через 2–3 нед после стрептококковой инфекции,
• асимметричный,
• мигрирующий,
• непродолжительный (до 2–3 нед без лечения),
• без деструкций и деформаций,
• полиартрит (>3 суставов),
• быстрый (до 48 ч) эффект салицилатов.

Определенная ревматическая болезнь сердца
• Патологическая митральная регургитация и >1 морфологического признака ревматической болезни сердца (РБС) митрального клапана.
• Митральный стеноз с градиентом ≥4 мм рт. ст.
• Патологическая аортальная регургитация и >1 морфологического признака РБС аортального клапана у пациента 1 морфологического признака РБС митрального клапана.

Патологическая митральная регургитация

• Выявлена в двух исследованиях.
• Длина струи ≥2 см.
• Пиковая скорость >3 м/с.
• Пансистолическая струя.

Патологическая аортальная регургитация

• Выявлена в двух исследованиях.
• Длина струи ≥1 см.
• Пиковая скорость >3 м/с в раннюю диастолу.
• Пандиастолическая струя.

Морфологические признаки РБС митрального клапана
• Толщина передней створки ≥3, 4 или 5 мм (при возрасте 40 лет).
• Утолщение хорды.
• Ограничение движения створки.
• Сильные колебания конца створки в систолу.

Морфологические признаки РБС аортального клапана
• Нерегулярное или локальное утолщение створки.
• Дефект смыкания.
• Ограничение движения створки.
• Пролапс.

Острая ревматическая лихорадка. Патогенез. Клиника: большие и малые критерии. Лечение.

— постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита / фарингита у предрасположенных лиц с развитием аутоиммунного ответа на эпитопы стрептококка группы А и перекрёстной реактивности со сходными эпитопами тканей человека (сердце, суставы, ЦНС).

Этиология и патогенез.

ОРЛ — результат патологического иммунного ответа на стрептококковый тонзиллит/фарингит. Доказательства этиологической роли стрептококковой инфекции:
1. Связь заболевания с ангиной.
2. Высокие титры противострептококковых антител и обнаружение в крови
стрептококкового антигена.
3. Носительство стрептококка группы А в первые 2 недели болезни.
4. Предупреждение возникновения ревматизма и его обострений правильным лечением ангин и бициллинопрофилактикой.

Читайте также:  Рвота при прорезывании зубов у детей норма или нет Colgate

Сущность болезни заключается в поражении всех оболочек сердца, но главным образом эндокарда и миокарда с возникновением деформации клапанного аппарата — порока сердца и последующим развитием сердечной недостаточности.

Выделяют большие и малые критерии.

Большие критерии

(кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема,подкожные ревматические узелки.)

Ревматический кардит (ревмокардит) — наиболее важный признак ревматической лихорадки, определяет неблагоприятное течение заболевания. Воспалительные
изменения в сердце при ревматической лихорадке поражают все слои его стенки с развитием эндокардита (вальвулита), миокардита, перикардита. Основополагающим компонентом кардита считается вальвулит, преимущественно митрального, реже — аортального, клапана.
В настоящее время выделяют международные клинические критерии кардита:
• Стойкая тахикардия (не соответствующая температуре и общему состоянию);
• Органический шум (шумы) ранее не выслушиваемый, или динамика ранее существующих шумов (вальвулит): а) связанный с 1 тоном систолический шум на верхушке сердца (митральная регургитация); б) диастолический шум в этой же области (митральный стеноз); в) диастолический шум во 2 межреберье справа (аортальная регургитация).
• Застойная сердечная недостаточность у молодых лиц;
• Шум трения перикарда или признаки выпота в полость перикарда.
Ревматический полиартрит наблюдается у 75 % пациентов при первой атаке.
Характеризуется:
— поражением крупных суставов,
— симметричностью их поражения,
— летучим характером болей,
— интенсивной болезненностью,
— полным исчезновением воспалительных изменений без всяческих последствий,
— ярко выраженными признаками воспаления в области сустава (покраснение, отёк, болезненность, нарушение функции, кожная гипертермия),
— высокой эффективностью приёма нестероидных противовоспалительных препаратов.
Ревматическая хорея — важнейшее неврологическое расстройство, проявляющееся резкими, неуправляемыми, неритмичными, непроизвольными движениями больших мышечных групп, мышечной слабостью и эмоциональным расстройством.
Хорея наблюдается, как правило, в детском возрасте.
Кольцевидная эритема наблюдается у 4-17 % больных детей на высоте ревматической атаки. Характеризуется бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями диаметром от нескольких миллиметров до 5 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей.
Подкожные узелки — безболезненные, мягкие диаметром 1,5-2 см, располагаются в области суставов.

Малые критерии

— артралгия, лихорадка, увеличение СОЭ, повышение содержания СРБ, удлинение интервала PQ на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при ЭхоКГ. Малыми критерии называют не потому, что их встречают реже, чем пять больших критериев, а потому, что они обладают меньшей диагностической специфичностью.

Читайте также:  Врач рассказал об опасности чихать с закрытым ртом и носом; Российская газета

Лечение.

Всем пациентам показана госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2-3 недель болезни.

Этиотропное лечение — показаны антистрептококковые антибиотики:
Пенициллины — по-прежнему являются антибиотиками выбора при стрептококковой инфекции. Полусинтетические пенициллины (амоксициллин) являются базисными антибактериальными препаратами в лечении острой ревматической лихорадки.
Макролиды — современные поколения этой группы препаратов доказали свою высокую эффективность в лечении стрептококковых инфекций. В лечении ОРЛ применяются в случаях индивидуальной непереносимости пенициллинов.
Цефалоспорины 1 и 2-го поколений — являются резервными препаратами и используются при наличии противопоказаний к применению пенициллинов и макролидов.

Патогенетическое лечение. Массивная и длительная (не менее 4 недель) противовоспалительная терапия способна предупредить и формирование (при первичном ревмокардите) и прогрессирование (при вторичном ревмокардите) разрастания соединительной ткани в эндокарде.
При острой ревматической лихорадке применяют глюкокортикостероиды (ГК) (преднизолон 25-30 мг в сутки с последующим снижением дозы до полной отмены на протяжении 1,5-2 месяцев). Эти препараты проявляют свою биологическую активность за счет связывания с цитоплазматическими ГК-рецепторами, расположенными внутри клеток-мишеней, регулирующих транскрипцию широкого спектра генов. Их применение приводит к выраженному противовоспалительному, антиде- структивному и иммуномодулирующему эффекту.
В лечении повторной ревматической лихорадки используются нестероидные противовоспалительные препараты вольтарен, нимесулид (найз 100 мг 2 раза в день), ацеклофенак (аэртал 100 мг 2 раза в день), мелоксикам (мовалис 15 мг/сут 1 раз в день, 15 мг в/м) в средне терапевтических дозах.

Острая ревматическая лихорадка

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Автоиммунное заболевание, связанное с чрезмерным иммунным ответом на заражение β-гемолитическим стрептококком группы А (ВГСА). Возникает в ≈3 % случаев нелеченного антибиотиками стрептококкового фарингита и тонзиллита. Иммунологическая реакция направлена против эпитопов со структурой, схожей с белками, встречающимися в т. ч. в миокарде, сердечных клапанах, синовиальной оболочке, коже, а также гипоталамусе и хвостатом ядре. В современной клинической практике это заболевание встречается редко, как правило в возрасте 5–15 лет.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Симптомы стрептококкового фарингита →разд. 3.3.

2. Симптомы ревматической лихорадки: обычно возникают через 2–3 нед. после фарингита:

1) воспаление крупных суставов (у 75 %) — обычно асимметричное, с типичным отеком, сильной болезненностью, чувствительностью и покраснением кожи; нелеченные случаи длятся 2–3 нед., не вызывают длительного поражения суставов;

2) кардит (у 40–60 %) — может затрагивать эндокард, миокард и перикард; чаще всего имеется шум митральной недостаточности; на ЭКГ часто АВ-блокада I степени;

Читайте также:  Холка на шее как избавиться от нее лечение и профилактика

3) хорея Сиденгама (у 5–20 %) — самопроизвольные движения в основном мышц лица и конечностей, слабость, эмоциональная нестабильность;

4) кольцевидная ревматическая эритема (у 5 %) на туловище и проксимальных частях конечностей;

5) безболезненные подкожные узелки (у 3. Типичное течение: если не возникает кардит, болезнь протекает легко. Большинство рецидивов случается в течение первых 2 лет. Каждый рецидив ревматической лихорадки увеличивает вероятность возникновения пороков митрального и аортального клапанов.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования:

1) тесты, подтверждающие острое заражение ВГСА →разд. 3.3;

2) ускорение СОЭ и увеличение СРБ в плазме, сохраняется в течение несколько месяцев;

3) уровень антистрептолизина О (АСЛО) в остром периоде ревматической лихорадки превышает 200 ЕД, возрастает в течение 1–2 нед. после заражения, достигает пика через 3–8 нед., удерживается на высоком уровне до 6 мес. и медленно снижается в среднем через 6 мес.

2. Эхокардиография: оценка недостаточности митрального клапана с ограниченной подвижностью створок, обнаружение узелков на створках клапана (у 1/4 больных).

1. Критерии Киселя-Джонса:

1) большие симптомы — кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная ревматическая эритема, подкожные узелки;

2) малые симптомы — боль в суставах, лихорадка, повышение острофазовых показателей (ускорение СОЭ или увеличение СРБ), удлинение интервала PQ.

2. Первая атака ревматической лихорадки: диагностируется, если у больных с подтвержденным наличием антигенов бета-гемолитического стрептококка группы А (чаще всего высокие показатели АСЛО) имеются ≥2 больших критериев или 1 большой + 2 малых.

1. Больного с подозрением на ревматическую лихорадку следует госпитализировать.

2. Используйте ацетилсалициловую кислоту 4–8 г/сутки в 4 или 5 приемов; в случае тяжелых проявлений воспаления сердца дополнительно ГКС , обычно преднизолон 1–2 мг/кг/сутки в течение 2–8 недель.

3. С целью санации носоглотки используйте антибиотики, как при острой стрептококковой ангине →разд. 3.3. Начало антибиотикотерапии в течение первых 10 дней от появления симптомов воспаления горла почти полностью устраняет риск поражения сердца.

1. Первичная профилактика: эффективное лечение стрептококковой ангины →разд. 3.3.

2. Вторичная профилактика: у лиц с достоверно установленным диагнозом ревматической лихорадки проводите профилактику рецидивов до 30 года жизни и до 5 лет от последнего обострения болезни:

1) бензатина бензилпенициллин 1,2 млн. ЕД в/м каждые 4 недели (каждые 3 недели у больных с клапанным пороком сердца или частыми рецидивами) или феноксиметилпенициллин 250 мг 2 × в сутки п/о;

2) у больных с непереносимостью пенициллина → эритромицин 250 мг 2 × в сутки п/о.

Ссылка на основную публикацию
Острая почечная недостаточность при циррозе печени новое определение и применение; PubMed сайт на ру
Гепаторенальный синдром (K76.7) Версия: Справочник заболеваний MedElement Общая информация Краткое описание Гепаторенальный синдром (ГРС) - тяжелая функциональная острая почечная недостаточность...
Особенности регуляции артериального давления у спортсменов различных видов спорта в зависимости от с
Низкое диастолическое давление у спортсменов Артериальное давление — это параметр, который показывает, с какой силой кровяной поток давит на стенки...
Особенности ухода за ребенком, закупоренные сальные железы у новорожденных, особенности ухода за кож
Маленькие красные точки на теле: что это такое? Появление на кожных покровах различной сыпи чаще всего является сигналом о наличии...
Острая ревматическая лихорадка — Сердечно-сосудистые заболевания — Заболевания — Внутренняя Mедицина
Ревматическая лихорадка Большие критерии • Кардит (клинический/субклинический). • Полиартрит (+моноартрит, полиартралгия при высоком риске). • Хорея. • Эритема кольцевидная. •...
Adblock detector