Клиническая картина острого пиелонефрита 1

Пиелонефрит (острый и хронический)

Пиелонефрит – инфекционное заболевание полостной системы и канальцев почек с дальнейшим поражением паренхимы органа.

По характеру течения заболевания пиелонефрит делится на острый и хронический.

Причины пиелонефрита (острого и хронического)

Основной причиной возникновения заболевания является инфекционный агент. Чаще это бактерии, такие как кишечные палочки, стрептококки, стафилококки, протей и другие, реже — вирусы.

Чаще всего заболеванием страдают женщины, что обусловлено анатомическим строением уретры – она более широкая и короткая. На развитие заболевание влияет не только проникновение инфекции в мочевыводящие пути, но и застой мочи, который дает хорошую среду для размножения бактерий. При задержке мочи полостная система почек переполняется, происходит сдавление венозных сосудов, отек и воспаление ткани почки.

Нарушению пассажа мочи и возникновению пиелонефрита способствуют:

  • почечно-каменная болезнь (нефролитиаз);
  • опущение почки (нефроптоз);
  • опухоли предстательной железы, сжимающие уретру;
  • беременность, так как увеличенная матка давит на мочеточники, а повышение прогестерона снижает их сократительную способность;
  • пубертатный период у женщин, также послеродовый период, прием оральных контрацептивов (по причине повышения прогестерона);
  • нарушение иммунной защиты и аллергизация, способствующая аутоиммунному воспалению

Хронический пиелонефрит обычно возникает при сниженном иммунитете в продолжение острой формы заболевания. Итогом хронического процесса является поражение почечной ткани и нарушение фильтрационной функции. В ряде случаев пиелонефрит сразу является хроническим, развиваясь постепенно.

Симптомы пиелонефрита (острого и хронического)

К симптомам острого пиелонефрита относятся: повышение температуры тела, озноб, слабость, боль в суставах и мышцах, головная боль. При сильной интоксикации может беспокоить тошнота, рвота, не приносящая облегчения. Нередко изменяются свойства мочи – она становится мутной, полной хлопьев. Также беспокоит постоянная ноющая боль в проекции почек — в верхней части поясничной области.

При хроническом пиелонефрите отмечается скудная клиническая картина. Вне обострения процесса жалоб вообще может не быть, либо симптомы выражены слабо. Изменения в моче отмечаются лишь при лабораторном исследовании. При общем переохлаждении, перегревании, стрессах, общих инфекциях, заболеваниях, снижающих иммунитет, при беременности, родах и гинекологических болезнях может наступить обострение процесса. При этом беспокоит общая слабость, субфебрилитет, ноющие боли в пояснице, учащенное мочеиспускание. При лабораторном исследовании мочи находят лейкоциты, эритроциты, бактерии, белок. В общем анализе крови обращает на себя внимание повышение СОЭ и анемия.

Со временем развивается хроническая почечная недостаточность, которая проявляется сухостью и бледностью кожи, отеками в области лица и рук по утрам, стойким повышением артериального давления, головными болями, аритмиями, болевыми ощущениями за грудиной, снижением зрения. Больные теряют аппетит, худеют.

Диагностика пиелонефрита (острого и хронического)

Диагностика острого пиелонефрита базируется на жалобах, осмотре пациента, истории развития заболевания, исследовании мочи на клеточный состав, наличие в ней бактерий и посев их на чувствительность к антибиотикам. Анализ мочи по Нечипоренко поможет определить степень поражения органа (паренхима или полостная система). Общий анализ крови даст понять о наличии воспалительной реакции организма и ее характере. В биохимическом анализе крови важным для диагностики выраженности процесса является количество азотистых шлаков (мочевины и креатинина).

Из инструментальных методов исследования применяется УЗИ почек, урография (восходящая и выделительная), радиоизотопная сцинтиграфия и ренография.

Диагноз хронического пиелонефрита из-за скудности симптоматики поставить сложно. Здесь помимо лабораторных исследований большой упор нужно делать на инструментальные методы исследования, в частности позволяющие изучить степень замещения нормальной ткани почек на соединительную ткань, что обычно происходит после каждой атаки заболевания. Здесь применяется выделительная и восходящая пиелография, МРТ, компьютерная томография почек с усилением. При подозрении на осложнения заболевания обследуют сердечно-сосудистую систему и глазное дно.

Лечение пиелонефрита (острого и хронического)

При лечении острого или обострении хронического пиелонефрита назначают постельный режим, особую диету, антибактериальную и детоксикационную терапию, уросептики, витаминно-минеральные комплексы, мочегонные растительные средства, физиопроцедуры. При наличии камней в почках требуется их удаление. Немедленного оперативного вмешательства требуют осложненные формы: апостематозный нефрит, абсцесс или карбункул почки. Если имеет место хроническая почечная недостаточность, то больному требуется регулярный гемодиализ (очищение крови от шлаков), а в дальнейшем трансплантация почки.

В ремиссии хронического пиелонефрита тактика лечения следующая:

  • диета со сниженным количеством соли;
  • устранение нарушения пассажа мочи (удаление камней, опущения почки);
  • прием мочегонных препаратов и средств, улучшающих почечный кровоток;
  • терапия сопутствующих инфекций;
  • физиотерапия;
  • прием витаминов, адаптогенов, иммуностимуляторов;
  • симптоматическая терапия (снижение артериального давления, коррекция анемии, интоксикации);
  • лечение в профильных санаториях

Профилактика пиелонефрита (острого и хронического)

К профилактическим мероприятиям пиелонефрита относятся:

  • лечение хронических очагов воспаления;
  • лечение заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов;
  • здоровый образ жизни;
  • при беременности — четкое соблюдение рекомендаций врача, регулярное обследование;
  • своевременная диагностика и лечение острого пиелонефрита, чтобы не допустить его перехода в хроническую форму.
  • Не заниматься самолечением! Должна быть консультация врача-уролога

Семейная клиника на «Рахманинова»

пиелонефрит

ПИЕЛОНЕФРИТ — инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, тубулоинтерстици-альной ткани и последующим вовлечением в процесс клубочкового аппарата.
Пиелонефрит — наиболее частое воспалительное заболевание мочевыделительной системы: на его долю приходится 65-70 % случаев. У взрослых пиелонефрит встречается у одного человека из 100, а у детей — у одного из 200. Чаще всего болезнь развивается в возрасте 30-40 лет.
Молодые женщины болеют пиелонефритом чаще, чем мужчины. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала у женщин. Женская уретра значительно короче, располагается рядом с влагалищем и прямой кишкой, благодаря чему инфекция легче и быстрее проникает через нее в мочевой пузырь, а затем в верхние мочевыводящие пути и почки. В жизни женщины имеются три периода повышенного риска инфицирования мочевых путей. Первый — при рождении, во время прохождения по инфицированным родовым путям матери; второй — при дефлорации и третий — в период беременности.
У мужчин чаще развивается вторичный пиелонефрит, обусловленный аномалиями мочеполовой системы, сужениями мочеточников, МКБ, доброкачественной гиперплазией простаты и др.
Этиология и патогенез. Возбудителями пиелонефрита могут быть эндогенные (внутренние) или экзогенные (проникающие из окружающей среды) микроорганизмы. Наиболее часто встречаются кишечная палочка, протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка и клебсиелла. Возможно развитие пиелонефрита при участии вирусов, грибов, микоплазм. Микроорганизмы проникают в почку тремя путями.
Восходящий, или уриногенный (urina — моча), путь чаще всего встречается у детей. При этом микроорганизмы попадают в почку из нижних мочевых путей с обратным током мочи, то есть при патологическом состоянии, называемом ПМР.

Читайте также:  Спондилез позвоночника что это такое, лечение спондилеза в Москве и Санкт-Петербурге

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Симптоматика и клиническое течение. Острый пиелонефрит — это инфекционно-воспалительное заболевание, протекающее с яркой симптоматикой. Начальные клинические проявления первичного острого пиелонефрита обычно возникают через несколько дней или недель (в среднем спустя 2-4 недели) после затухания очагов инфекции в других органах (ангины, обострения хронического тонзиллита, мастита, остеомиелита, фурункулеза).
Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется общими и местными симптомами. При первичном гнойном пиелонефрите и гематогенном пути проникновения инфекции более выражены общие симптомы заболевания, а при вторичном пиелонефрите на первый план выступают местные обструктивные симптомы. В типичных случаях характерна триада симптомов: повышение температуры, сопровождающееся ознобом, боли в соответствующей поясничной области и дизурические явления.
Острый пиелонефрит чаще начинается с общих симптомов, обусловленных интоксикацией: головная боль, слабость, общее недомогание, боли в мышцах, суставах, повышение температуры с ознобом и последующим обильным потоотделением. Степень выраженности этих клинических проявлений различна и зависит от тяжести воспалительного процесса в почке.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
В большинстве случаев является следствием перенесенного острого пиелонефрита. Основными причинами перехода заболевания в хроническую форму являются:

  • неадекватное и несвоевременное лечение острого пиелонефрита;
  • нарушение оттока мочи из полостной системы почки при МКБ, стриктурах мочеточника, ПМР, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, нефроптозе и др.;
  • переход бактерий в L-формы, которые могут длительное время находиться в неактивном состоянии в почечной ткани, а при снижении иммунитета переходить в исходное состояние, вызывая обострение воспалительного процесса;
  • общие сопутствующие заболевания, вызывающие ослабление организма, — сахарный диабет, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта и др.;
  • иммунодефицитные состояния.

Нередки случаи возникновения хронического пиелонефрита в детском возрасте (особенно у девочек). Типичным вариантом является манифестация с острой формы заболевания, которая по различным причинам полностью не излечивается, а приобретает латентное течение. В дальнейшем различные острые воспалительные заболевания могут стать причиной обострения пиелонефрита с типичной клинической картиной. Со временем его течение приобретает волнообразный характер. Таким образом, длительно существующий хронический пиелонефрит с периодическими обострениями каждый раз вовлекает в патологический процесс все новые и новые участки почечной паренхимы. В результате каждая пораженная область впоследствии замещается рубцовой тканью. Возникают деформация паренхимы и чашечно-лоханочной системы почки, уменьшение размеров (сморщивание) органа с развитием функциональной недостаточности.
Симптоматика и клиническое течение.

В зависимости от активности воспалительного процесса выделяют следующие фазы течения хронического пиелонефрита.

  • активная фаза. Клиническая картина, как при остром пиелонефрите. В моче обнаруживают лейкоциты, бактерии, в анализе крови — признаки воспалительного процесса в организме, повышение СОЭ. При лечении хронического пиелонефрита, а иногда и без него острая фаза переходит в следующую — латентную.
  • латентная фаза. Клинические проявления скудные или отсутствуют. Могут наблюдаться общие симптомы в виде слабости, субфебрилитета, быстрой утомляемости, снижения работоспособности, ухудшения аппетита, неприятного привкуса во рту, дискомфортных ощущений в поясничной области, то есть симптоматика, характерная для вялотекущего инфекционно-воспалитель-ного процесса, когда присутствуют минимальные признаки интоксикации.
  • фаза ремиссии означает клиническое выздоровление и подразумевает отсутствие каких-либо проявлений заболевания.

Клиническое течение хронического пиелонефрита зависит от многих факторов, в том числе от локализации в одной или обеих почках, распространенности воспалительного процесса, наличия или отсутствия препятствия оттоку мочи, эффективности предшествующего лечения, характера сопутствующих заболеваний. Наибольшие диагностические трудности представляет хронический пиелонефрит в латентной фазе или в период ремиссии. У таких пациентов
боли в области поясницы незначительные и непостоянные, ноющего или тянущего характера. Дизурические явления в большинстве случаев отсутствуют либо отмечаются изредка и мало выражены. Температура тела нормальная или субфебрильная.

Записаться на консультацию к врачу и получить дополнительную информацию можно по телефону 8 (8162) 78 20.

Острый пиелонефрит

гинеколог / Стаж: 21 год

Читайте также:  СПИД история возникновения, распространение, симптомы

Дата публикации: 2019-03-27

уролог / Стаж: 27 лет

Острый пиелонефрит — это неспецифическое воспалительное заболевание почек, часто встречающееся в практике врачей-урологов. Возникает как следствие бактериальной атаки. Бактериальные агенты могут попасть в почки через кровь или из мочевыводящих путей, то есть могут быть экзогенными или эндогенными. В патологический процесс вовлекаются чашечно-лоханочная система и межуточные ткани почек. Острый пиелонефрит возникает чаще у женщин и маленьких детей, что можно объяснить особенностями анатомии и физиологии. Почему возникает данное заболевание и кто более других подвержен риску?

Стадии острого пиелонефрита

В клиническом течении заболевания отмечается некая стадийность. Стадия заболевания соответствует тем патоморфологическим изменениям, которые возникают в почке.

Начальная стадия развития патологии ассоциируется с серозным воспалением. На данном этапе наблюдаются незначительное увеличение, некоторое напряжение пораженного органа (почки) и периваскулярная инфильтрация. Если пациент своевременно обращается за помощью к специалистам, то на данной стадии процесс можно купировать при помощи консервативной терапии. В этом случае происходит обратное развитие патологии и наступает полное выздоровление. При других обстоятельствах острый пиелонефрит прогрессирует и переходит в стадию гнойно-деструктивного поражения почки.

Следующая стадия называется апостематозный пиелонефрит. Это гнойно-воспалительное заболевание, для которого характерно образование множества мелких гнойничковых образований в корковом веществе почки. В отсутствие адекватной терапии эти гнойнички могут сливаться в один большой очаг нагноения, который имеет название «карбункул почки». Такое образование имеет диаметр до двух сантиметров и может носить как одиночный, так и множественный характер. Данное состояние опасно тем, что на фоне карбункулов и гнойничков может образовываться абсцесс почки. Данное состояние угрожает излитием гнойного содержимого абсцесса в паранефральную клетчатку.

При своевременном лечении очаги инфильтрации имеют тенденцию к заживлению с образованием рубцов, состоящих из соединительной ткани.

Прогноз и профилактика острого пиелонефрита

Основа успешного лечения острого пиелонефрита — своевременное оказание пациенту адекватной медицинской помощи. Прогноз принято считать условно благоприятным в том случае, если медикаментозная терапия привела к полному излечению. Примерно у трети пациентов острый пиелонефрит со временем переходит в хроническую форму, и тогда прогноз принято считать неблагоприятным.

Хронический пиелонефрит может стать причиной ряда достаточно серьезных состояний, которые принято считать угрожающими жизни пациента. В некоторых случаях возможен летальный исход. Среди таких состояний самыми серьезными считаются: уросепсис, почечная недостаточность, бактериотоксический шок и т.д.

Профилактика заключается в лечении очагов воспаления, которые могут стать причиной возникновения пиелонефрита. Профилактика мочекаменной болезни позволяет устранить причины возможной обструкции мочевыводящей системы. Нужно соблюдать правила гигиены внешних половых органов, что позволяет избежать восходящего инфицирования.

Острый пиелонефрит, симптомы и лечение которого могут быть разнообразными, успешно предотвращается, если пациент следует принципам здорового образа жизни, диетического питания, и постоянно употребляет нужное количество жидкости. Противорецидивное лечение заключается в приеме отваров лекарственных трав, клюквенного морса с метионином и минеральной воды («Смирновская», «Славяновская») на протяжении двух недель.

Причины острого пиелонефрита

Существует ряд предрасполагающих факторов, способствующих развитию данного заболевания:

  1. Существуют особые условия, «помогающие» ретроградному движению мочи снизу вверх или так называемому лоханочно-почечному рефлюксу. Такой патологический заброс мочи из лоханок в другие структуры почек может быть следствием различных пороков развития мочевыводящих путей, а именно:
    • слабая мускулатура или патологическое сужение мочеточника;
    • удвоение почечных лоханок или мочевыводящих путей;
    • мочекаменная болезнь;
    • склероз шейки мочевого пузыря;
    • аденома предстательной железы.
  2. Тяжелые общие патологии:
    • сахарный диабет;
    • туберкулез;
    • цирроз печени.
  3. Иммунодефицит различного генеза.
  4. Тяжелые формы авитаминоза.
  5. Длительный прием гормональных пероральных контрацептивов.

Основная причина возникновения пиелонефрита — это различная инфекция. В большинстве случаев возбудителем является кишечная и синегнойная палочки, энтерококк, стафилококк, стрептококк и т.д. Источниками инфекции могут стать такие заболевания, как:

  • хронический тонзиллит;
  • кариес зубов;
  • фурункулез;
  • мастит;
  • воспаление тканей вокруг прямой кишки или парапроктит;
  • панариций;
  • холецистит;
  • бронхит;
  • уретрит;
  • воспаление придатков яичников у женщин;
  • воспаление предстательной железы или простатит;
  • цистит и т.д.

Проникать в ткани почек инфекция может через кровоток, лимфу или мочевыводящие пути. Если инфекция попадает в почку из первичных очагов воспаления в мочеполовых органах, то принято говорить о первичном остром пиелонефрите. При лоханочно-почечном рефлюксе почки увеличены в объеме, полнокровны и имеют признаки воспаления. Изменения затрагивают слизистую оболочку лоханок, которая становится отечной и воспаленной, со временем возникают характерные изъязвления и может наблюдаться скопление воспалительного выпота. Болезнь быстро прогрессирует, и могут возникать деструктивно-дегенеративные явления, а также формироваться абсцессы или множественные гнойничковые поражения мозгового или коркового слоя почки. Порой происходящие изменения могут стать необратимыми, что приводит к хронизации пиелонефрита.

Острый пиелонефрит: симптомы

Для данного заболевания характерно острое начало. Среди значимых диагностических признаков отмечают гипертермический синдром с повышением температуры тела пациента до 39-41 градусов. Температура держится постоянно или с незначительными скачками на несколько градусов. В некоторых случаях повышение температуры является незначительным (субфебрильные показатели).

Другой, весьма значимый симптом острого пиелонефрита, — озноб. Данное состояние обычно предшествует повышению температуры. При наличии гнойного процесса, озноб в течение суток может повторяться многократно и имеет достаточно сильную интенсивность.

Пациент испытывает и другие явления общей интоксикации организма, а именно: общую слабость, разбитость, суставные и мышечные боли, острую головную боль (в районе лобной доли), тошноту и даже рвоту. Выраженность тех или иных симптомов острого пиелонефрита зависит от того, есть нагноение в почках или его нет. При гнойном процессе все симптомы выражены очень сильно, а при его отсутствии — некоторые отсутствуют вовсе.

Читайте также:  Прививки от гриппа в Москве цены платной вакцинации в Москве

Через некоторое время (1-2 часа) после повышения температуры у пациента появляются затяжные, изнуряющие поты. После этого температура тела резко падает, может развиться значительная слабость и понизиться артериальное давление.

Все вышеперечисленные симптомы могут повторяться несколько раз в течение дня. Кроме общих проявлений пиелонефрита могут появиться местные признаки воспаления:

  • болевой синдром различной интенсивности (боль в пояснице, иррадиирущая в лобковую область, половые органы, бедра, левое подреберье, спину и т.д.);
  • частые позывы к выделению мочи;
  • боли при мочеиспускании.

Вторичный острый пиелонефрит помимо прочих симптомов может сопровождаться почечными коликами. Если не устранена причина обструкции, то приступы почечной колики могут рецидивировать. Более того, при сильной общей интоксикации организма у пациента может наблюдаться некая спутанность сознания, галлюцинации и бред.

Диагностика острого пиелонефрита

Большое диагностическое значение имеет первичный физикальный осмотр пациента, включающий опрос пациента и сбор анамнеза, а также пальпацию и перкуссию. Данный метод исследования хорош тем, что не требует от врача практически никакого специального оборудования, а значит, может применяться в любых условиях. При пальпации может быть обнаружено увеличение почки в размерах, ее подвижность, консистенция и особенности структуры поверхности. При перкуссии можно обнаружить болезненность почки. При остром пиелонефрите пациентам показан гинекологический (у женщин) или ректальный осмотр (у мужчин).

Следующий этап обследования — лабораторные исследования мочи. Назначают общий анализ мочи и бактериологический посев. Общий анализ может выявить лейкоциты и белки, реже — эритроциты (при вторичном варианте течения заболевания). Бактериологические исследования нужны для определения бактериальных агентов, спровоцировавших развитие острого пиелонефрита. Исследования помогают врачу выбрать адекватные методы антибактериальной терапии путем подбора препаратов, к которым данный агент имеет высокую чувствительность.

Для диагностики и наблюдения за динамикой течения заболевания принято использовать визуализирующие методы исследования, а именно: ультразвуковое исследование, КТ и МРТ и т.д. Эти методы позволяют врачу точно определить характер произошедших изменений, распространенность патологического процесса, выявить причину обструктивных изменений верхних отделов мочеиспускательного тракта. Также могут быть визуализированы элементы деструкции, их размер и характер.

Не утратили своей актуальности и рентгенологические исследования. Самое информативное из них при остром пиелонефрите — урография. На снимке хорошо видны тени почек, что позволяет делать выводы об их размерах, структуре и наличии патологических изменений. Также применяют другие методы рентгенологического исследования:

  • почечная ангиография;
  • нефросцинтиграфия;
  • ретроградная пиелоуретерография.

При подозрении на острый пиелонефрит необходимо провести дифференциацию с приступом острого аппендицита, холецистита, аднексита и холангита. Только полный спектр диагностических мероприятий дает гарантию дальнейшего успешного лечения.

Лечение острого пиелонефрита

Если человек обнаружил у себя или своих близких симптомы, описанные выше, то следует немедленно обратиться за медицинской помощью (вызвать «Скорую помощь» или обратиться в приёмный покой любой ближайшей больницы). Острый пиелонефрит требует немедленной госпитализации пациента. Только в условиях стационара возможно полное обследование и наблюдение за динамикой клинического течения заболевания.

Терапия при остром пиелонефрите направлена на устранение первопричины заболевания. Прежде всего, необходим курс антибиотикотерапии. С этой целью проводят антибиотикограмму — специальный тест, позволяющий определить чувствительность возбудителя инфекции к тем или иным антибиотикам. Высокую эффективность показали антибиотики широкого спектра действия, в частности препараты цефалоспоринового ряда и аминогликозиды. Наряду с антибиотиками принято назначать нестероидные противовоспалительные препараты, а также сопутствующую и симптоматическую терапию:

  • иммуностимуляторы;
  • препараты, способствующие дезинтоксикации;
  • нитрофураны и т.д.

Если имеют место обструктивные нарушения, то усилиями врачей необходимо восстановить естественный ток мочи по всем органам мочеиспускательного канала. Для обеспечения нормального движения мочи по мочевыводящим путям проводят катетеризацию лоханок при помощи специального катетера. Если такой подход не оценивается врачом как эффективный, то может быть принято решение о наложении нефростомы. Данный метод предусматривает выведение специальной трубки из лоханки на поверхность тела, через которую моча выделяется в специальный мочеприёмник.

При гнойных поражениях почки или различных деструктивных процессах возможно применение хирургических методов лечения. В случаях, когда орган сохранить не удается и возникают состояния, угрожающие жизни пациента, проводят операцию по удалению почки.

Помимо медикаментозной терапии пациенту показан постельный режим, диетическое питание и физиотерапевтические процедуры в соответствии с назначениями лечащего врача.

Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас вопросам.

  • Абсцесс предстательной железы
  • Аденома предстательной железы
  • Амилоидоз почек
  • Баланопостит
  • Везикулит
  • Дистопия почки
  • Доброкачественная опухоль мочевого пузыря
  • Инородное тело мочевого пузыря
  • Камни в мочеиспускательном канале
  • Камни в почках
  • Камни мочевого пузыря
  • Камни мочеточника
  • Киста урахуса
  • Мочекаменная болезнь
  • Недержание мочи
  • Нейрогенный мочевой пузырь
  • Нефроптоз
  • Нефротический синдром
  • Облитерирующий ксеротический баланит
  • Орхит
  • Острый гломерулонефрит
  • Острый пиелонефрит
  • Острый простатит
  • Острый цистит
  • Пиелонефрит
  • Подковообразная почка
  • Поликистоз почек
  • Почечная колика
  • Простатит
  • Стриктура уретры
  • Уретрит
  • Фимоз
  • Хроническая почечная недостаточность
  • Хронический гломерулонефрит
  • Хронический пиелонефрит
  • Хронический простатит
  • Хронический цистит
  • Цистит
  • Цистит у женщин
  • Энурез
  • Эпидидимит

«Лицензии Департамента здравоохранения города Москвы»

Ссылка на основную публикацию
Клиника Елены Малышевой в Москве отзывы, адрес, информация, медицинский центр Елены Малышевой Москва
Клиника елены малышевой на переведеновском переулке Современный уровень развития медицины позволяет как муниципальным, так и частным клиникам оказывать широкий спектр...
Клещевой боррелиоз симптомы и последствия после укуса клеща
АРТРИТ ЛАЙМА 1. ЧТО ТАКОЕ АРТРИТ ЛАЙМА Артрит Лайма является одним из заболеваний, вызываемых бактерией Borrelia burgdorferi (боррелиоз Лайма), которая...
Клещевой вирусный энцефалит и его профилактика
Энцефалит , MD, University of Utah School of Medicine 3D модель (0) Аудио (0) Боковые панели (0) Видео (0) Изображения...
Клиника имма (imma) Москва — отзывы, цены, телефон и адрес Клиника имма (imma), запись на прием на с
Цены медицинской клиники Imma на метро Братиславская Проктология Похожие медицинские центры поблизости Похожие медицинские центры Достоинства— быстрый результат, при том...
Adblock detector