Электронная библиотека ДВГМУ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Неспецифический язвенный колит у детей

Определение

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — заболевание, проявляющееся диффузным воспалением слизистой оболочки толстой кишки, первоначально возникающим в прямой кишке и далее распространяющимся в проксимальном направлении.

Код по МКБ-Х

В среднем распространенность НЯК у детей равна 3,4 на 100 тыс. населения. Высокую частоту заболевания регистрируют в США, Великобритании, странах Северной Европы, Австралии, а низкую заболеваемость отмечают в Азии, Японии и Южной Америке.

Классификация

Общепринятой классификации НЯК у детей нет. Предложено использовать следующую классификацию.

• По течению: острое и хроническое (непрерывное, рецидивирующее).

• Фаза заболевания: обострение и ремиссия.

• Тяжесть атаки: легкая, средней степени тяжести и тяжелая.

• Протяженность патологического процесса: проктит, проктосигмоидит, правосторонний и левосторонний колит, тотальный колит.

• Активность процесса: минимальная, умеренная, максимальная.

• Местные осложнения: кишечное кровотечение, перфорация кишечника, токсическая дилатация и др.

Активность болезни у подростков, как и у взрослых, оценивают согласно классификации S.C. Truelove и L.J. Witts.

С 1985 г. для оценки активности НЯК предлагают использовать индекс D. Rachmilewitz. Определяют частоту стула в течение недели, общее состояние и интенсивность болей в животе, наличие лихо-

радки, внекишечные проявления и лабораторные данные (СОЭ, содержание гемоглобина). Все критерии оценивают в баллах от 0 до 4. Минимальная сумма баллов составляет 0, максимальная — 30. Чем больше сумма баллов, тем выше активность. Определение активности необходимо для выбора оптимальной терапии, тактики наблюдения и уточнения прогноза заболевания. НЯК у детей имеет тенденцию к более активному течению, чем у взрослых. Средней степени тяжести и тяжелую формы наблюдают у 50-83% подростков, у половины развиваются ежегодные обострения.

Стадии активности язвенного колита

Этиология

Этиология НЯК неизвестна. Полагают, что заболевание бывает результатом воздействия на организм одного или нескольких триггерных факторов на фоне наследственной предрасположенности. О генетической предрасположенности свидетельствуют выявленные у больных НЯК изменения в хромосомах 6 и 12 и ассоциация с геном ИЛ-lra. Факторами риска возникновения заболевания считают также психические травмы, сенсибилизацию к инфекционным и пищевым антигенам, изменения в иммунной системе.

В патогенезе заболевания значительную роль отводят нарушениям микрофлоры кишечника, особенно избыточному росту сульфатвосстанавливающих микроорганизмов, которые ингибируют окис-

ление N-бутирата, служащего источником энергии для колоноцитов и бывают триггером аутоимунного воспаления (у больных выявляют антитела к пептиду 40-kD, обнаруживаемом в эпителии толстой кишки, желчных протоков, коже, суставах и глазах). Для НЯК характерен Тh2-лимфоцитарный иммунный ответ, сопровождающийся продукцией регуляторных цитокинов ИЛ-10 и ИЛ-4.

Патоморфология

При НЯК бывает поражена только толстая кишка. В патологический процесс всегда бывает вовлечена прямая кишка. Воспаление может распространяться проксимальнее на различной расстояние. Отмечают изъязвление слизистой оболочки толстой кишки на фоне воспаления собственного слоя слизистой оболочки, уменьшение количества бокаловидных клеток, увеличение числа клеток Панета. Крипты растягиваются и разветвляются, в их просвете образуются абсцессы. Воспаления не обнаруживают в глубоких слоях кишечной стенки.

Клиническая картина

Ведущим симптомом НЯК у детей и подростков (у 90% пациентов) служит жидкий стул с кровью (гемоколит). Чаще у детей наблюдают первично хроническое течение, при котором длительно (в течение от нескольких недель до нескольких месяцев) обнаруживают примесь крови в оформленном стуле или кале в виде густой кашицы. Кровь может быть в виде прожилок, отдельных сгустков или мазков, иметь алый цвет. При распространенном патологическом процессе кровь бывает темной и перемешана с каловыми массами, слизью и гноем. Острое начало, похожее на кишечную инфекцию с выраженными симптомами токсикоза, эксикоза и значительной слизисто-кровянистой диареей у детей развивается редко. Молниеносное течение болезни (тяжелое состояние пациента с начала заболевания, выраженная интоксикация, профузное кишечное кровотечение и, зачастую, летальный исход) в детском возрасте нехарактерно. У некоторых детей гемоколит манифестирует только через 1-1,5 года после появления других симптомов НЯК.

Характер стула зависит от протяженности поражения и тяжести патологического процесса. При проктите может быть оформленный стул, и даже запоры. Однако, поскольку у детей, в отличие от взрослых, при впервые выявленном заболевании 40-75% больных

имеют тотальное поражение толстой кишки, пациенты чаще жалуются на диарею, в том числе ночную. Механизм ее развития связан с нарушением всасывания воды и электролитов на фоне воспаления слизистой оболочки кишки. С потерей растяжимости и нарушением резервуарной функции воспаленной прямой кишки связаны императивные позывы на дефекацию.

Боли в животе и тенезмы у детей возникают реже, чем у взрослых. Обычно пациентов беспокоят дискомфорт в гипогастрии и схваткообразные боли в левой подвздошной области перед дефекацией, обусловленные спазмом воспаленной кишки. При тотальных формах возможны интенсивные схваткообразные боли по всему животу, особенно при акте дефекации. Пальпация сигмовидной и ободочной кишки бывает болезненна. Нередко при пальпации живота обнаруживают гепатомегалию и спленомегалию.

При длительной кровопотере появляются анемический и сидеропенический синдромы (бледность кожи и слизистых оболочек, сухость кожи, повышенная ломкость и выпадение волос, ломкость и поперечная исчерченность ногтей). На фоне выраженной анемии отмечают признаки миокардиодистрофии.

Читайте также:  Страховка и прививка – как избежать нападения клеща

Для детей актуальной проблемой служит нарушение роста. При выраженной активности НЯК у больных могут быть анорексия, тошнота, лихорадка. Голодание, потеря белков плазмы крови и катаболическая направленность обмена веществ приводят к снижению массы тела (иногда к значительной). Характерны также признаки полигиповитаминоза и дефицита микроэлементов (ангулярный стоматит, глоссит, нарушение зубной эмали, кариес и др.).

Диарею, боли в животе и тенезмы относят к кишечным симптомам НЯК. Внекишечные проявления, свидетельствующие о системном характере заболевания, наблюдают у детей и подростков реже, чем у взрослых. Афтозный стоматит диагностируют у 2% пациентов, узловатую эритему — у 5%, артриты — у 10%, поражение кожи — у 1%, поражение глаз (иридоциклит) — менее чем у 1% болных. В ряде случаев суставные признаки болезни (ассиметричное поражение крупных суставов, схожее с ревматическим) появляются задолго до кишечных симптомов, что существенно затрудняет диагностику НЯК. Первичный склерозирующий холангит, приводящий к холестазу и циррозу печени, и панкреатит у детей, по сравнению с взрослыми, развиваются редко.

При тяжелой и средней степени тяжести форме заболевания возможны местные осложнения (перфорация язв, «токсический мегаколон», профузное кишечное кровотечение, стриктура толстой кишки), однако их частота у детей значительно меньше, чем у взрослых. Редко возникает рак толстой кишки у подростков, однако у детей с развившимся до 15-летнего возраста язвенным колитом, кумулятивный абсолютный риск колоректального рака после 35 лет болезни достигает 40%. Редко отмечают осложнения заболевания со стороны поджелудочной железы, урологические нарушения (обструкция мочевых путей, мочекаменная болезнь, нефрит), тромбоэмболические осложнения.

При НЯК существенно нарушается качество жизни детей и подростков, их социальная активность, эмоционально-психическое состояние.

Диагностика

Диагностика НЯК основана на сборе анамнеза (наследственная предрасположенность, пищевая аллергия, кишечные инфекции, стрессы), жалоб (гемоколит, диарея, боли в животе и тенезмы), данных объективного обследования (болезненная спазмированная кишка, признаки интоксикации, анемии и полигиповитаминоза), результатах лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторные исследования

Проводят общий анализ крови (гипохромная ЖДА разной степени выраженности, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ). При биохимическом анализе крови обнаруживают воспалительные и метаболические изменения (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, повышение содержания а2-глобулинов, C-реактивного белка, снижение концентрации железа). В случае поражения печени выявляют признаки синдрома цитолиза, положительные осадочные пробы.

При копрологическом исследовании отмечают характерные для колитического синдрома изменения (лейкоциты, свежие эритроциты, слизь в кале).

С помощью бактериологического исследования кала на дисбактериоз можно определить нарушения микробиоценоза толстой кишки (снижение титра бифидобактерий, общего количества кишечной

палочки, обнаружение условно-патогенной флоры), а также исключить кишечные и протозойные инфекции, сопровождающиеся гемоколитом (дизентерия, сальмонеллез, кампиллобактериоз, амебиаз, туберкулез, герпетическое и цитомегаловирусное поражение у детей с иммунодефицитом).

Инструментальные исследования

Ректороманоскопическое и колоноскопическое исследования считают обязательными, поскольку у детей и подростков при НЯК часто отмечают расхождение клинической и эндоскопической картины болезни. При ректороманоскопии в начальном периоде обнаруживают отечность, гиперемию, мелкую зернистость и диффузную кровоточивость слизистой оболочки, поверхностные эрозии или язвы, покрытые фибрином. При легкой форме болезни отек и гиперемия слизистой оболочки бывают умеренными, сосудистый рисунок смазан, выявляют умеренную контактную кровоточивость. Для заболевания средней степени тяжести характерны выраженный отек и зернистость слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, значительная контактная кровоточивость и множественные эрозии, покрытые фибрином. В случае тяжелой формы НЯК обнаруживают резко выраженные отек и гиперемию слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, контактные кровотечения, сливные эрозивные поля, покрытые фибрином, язвы, псевдополипы, кровь и гной в просвете кишки. В период ремиссии сохраняются зернистость, легкая ранимость слизистой оболочки, смазанность сосудистого рисунка, участки атрофии. При регрессии воспаления часто образуются псевдополипы и рубчики. При ректороманоскопии осматривают прямую и сигмовидную кишку, а благодаря колоноскопии удается осмотреть все отделы толстой кишки до илеоцекального угла.

Для адекватной диагностики воспалительных заболеваний толстой кишки рекомендуют проводить множественные биопсии из разных отделов. При НЯК в биоптатах обнаруживают эрозии, язвы, участки регенерации и участки гиперплазии, лимфоплазмоцитарную и нейтрофильную инфильтрацию собственного слоя слизистой оболочки, изменения крипт, абсцессы в криптах, дистрофические и атрофические изменения эпителия.

При ирригографии отмечают такие патогномоничные для НЯК признаки, как «мраморный» рисунок толстой кишки, быстрое освобождение от контрастного вещества пораженных участков кишки,

зазубренность контуров, двуконтурность рисунка кишки, исчезновение гаустр (симптом «шланга»), укорочение толстой кишки с выпрямлением естественных изгибов.

В последние годы определяют специфические маркеры воспалительных заболеваний толстой кишки: антинейтрофильные цитоплазматические антитела и антитела к грибам Saccharomyces cerevisial. Исследование антинейтрофильных цитоплазматических антител обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике НЯК, а антител к грибам Saccharomyces cerevisial — в диагностике болезни Крона. Данные тесты рекомендуют для скрининга больных с воспалительными заболеваниями кишечника, а также для дифференциальной диагностики НЯК и болезни Крона, особенно при легких и стертых формах.

Дифференциальная диагностика

Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика НЯК с болезнью Крона. Заболевания аноректальной области (геморрой, полипы, гемангиомы, папилломы и другие болезни) можно легко диагностировать с помощью ректороманоскопии. Острое начало болезни, выраженная интоксикация, положительные результаты бактериологического и серологического исследований, эффект от антибактериальной терапии характерны для кишечных инфекций.

Читайте также:  Називин при беременности — инструкция по применению, противопоказания и отзывы

Целями лечения НЯК у детей служат индукция клинической и морфологической ремиссии, профилактика рецидивов, нормализация роста, полового созревания, костной минерализации, а также возможность полноценного обучения и социальной адаптации. Тактика лечения зависит от тяжести и объема поражения и степени активности. В периоде обострения больных госпитализируют в специализированный стационар.

Немедикаментозное лечение

При тяжелом течении болезни показан постельный режим, при легких формах строгого ограничения не нужно. Необходим психический покой пациента.

Лечебное питание считают неотъемлемой частью лечебных программ. При высокой степени активности патологического процесса,

массивной кровопотере, выраженной мальабсорбции в начале лечения показано парентеральное питание. В последующем используют специализированные смеси на основе казеина, содержащие естественные противовоспалительные факторы, витамины. По мере улучшения состояния ребенка последовательно назначают диеты ?4, ? 4б и ? 4в. Исключают жареные, жирные, соленые, острые блюда, молоко и молочные продукты, шоколад, бобовые, грибы, фрукты и овощи, стимулирующие перистальтику ЖКТ (свекла, курага, слива, киви и др.). При обострении болезни ограничивают продукты, богатые клетчаткой и усиливающие брожение.

Медикаментозное лечение

Лекарственные препараты при НЯК назначают ступенчато. Базисным препаратом служит месалазин. При его неэффективности или высокой степени активности и наличии внекишечных проявлений назначают глюкокортикоиды (как системные, так и местные). Благодаря местному применению будесонида удается значительно снизить побочные эффекты терапии. В тяжелых случаях показаны цитостатики. Схемы назначения лекарственных средств зависят от тяжести обострения, активности и протяженности воспалительного процесса. Следует отметить, что у детей и подростков терапия глюкокортикоидами чаще, чем у взрослых сопровождается развитием синдрома Кушинга. У них также быстрее формируется гормональная зависимость (в этих случаях назначают цитостатики).

При высокой активности НЯК используют антибактериальные лекарственные средства (цефалоспорины II-III поколений, аминогликозиды, карбопенемы, метронидазол). При присоединении грибковой инфекции показаны антимикотические препараты).

Симптоматическую терапию подбирают индивидуально. При недостаточности поджелудочной жнелезы назначают заместительную терапию ферментами (панкреатин). В случае холестаза и токсического гепатита показаны желчегонные препараты и гепатопротекторы. Для нормализации кишечного микробиоценоза применяют пробиотики (бифидобактерии бифидум, лактобактерии ацидофильные и др.). Проводят коррекцию дефицита витаминов и микроэлементов, при анемии парентерально назначают препараты железа. При тяжелом обострении показана инфузионная терапия (вводят электролиты, белковые препараты, в том числе и крови).

Хирургическое лечение

Колэктомия — радикальный метод лечения НЯК. Поскольку у детей и подростков прямая кишка при НЯК бывает поражена в меньшей степени, чем другие отделы, только у детей возможен более благоприятный исход операции в функциональном плане. При тяжелом НЯК рекомендовано не откладывать проведения тотальной колэктомии с одномоментным наложением илеоректоанастомоза на силиконовой трубке. При этой методики сведена до минимума опасность несостоятельности анастомоза, снижен риск развития осложнений, в том числе малигнизации, в дальнейшем.

В связи с частым развитием психических изменений у детей и подростков при НЯК («уход в болезнь», сужение круга интересов, эгоистичность, негативное отношение к лечению) необходима сочетанная терапия соматической и психологической сферы с обязательным проведением семейной психотерапии.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение осуществляет гастроэнтеролог. Участковый педиатр контролирует выполнение рекомендаций по образу жизни, питанию и приему поддерживающих доз препаратов базисной терапии, проводит санацию хронических очагов инфекции, диагностику и лечение глистно-протозойных инфекций.

Язвенный колит, болезнь Крона

Неспецифический язвенный колит — аутоиммунное воспаление слизистой оболочки толстой кишки с развитием геморрагий, эрозий и язв, а также формированием внекишечных проявлений болезни и осложнений местного и системного характера.

Клинические проявления язвенного колита включают несколько групп симптомов: кишечные симптомы, системные внекишечные проявления, симптомы эндотоксемии, метаболические расстройства. Ведущим клиническим симптомом при неспецифическом язвенном колите является жидкий стул с кровью у 95-100% больных. Количество крови может быть различным — от прожилок до профузных кишечных кровотечений. При высокой активности язвенного колита в прямой кишке характерны тенезмы (ложные позывы на дефекацию с выделением крови, слизи). Боли в животе чаще спастические, связанные с дефекацей.

Неспецифический язвенный колит может сопровождаться внекишечными проявлениями. Большинство системных проявлений являются отражением аутоиммунного компонента в патогенезе хронических воспалительных заболеваний кишечника. Характерно: поражение суставов (артриты, артралгии), поражения печени (реактивный гепатит, аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит), поражения кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), поражения глаз (увеит, эписклерит, иридоциклит).

Постановка диагноза неспецифического язвенного колита представляет большие сложности, особенно при первой манифестации (по данным иностранной литературы период до установления правильного диагноза составляет в среднем 7 лет).

Болезнь Крона — аутоиммунное поражение всех слоев стенки желудочно-кишечного тракта с развитием единичных или множественных очагов узелковых образований с изъязвлениями слизистой оболочки и структур, а также формированием внекишечных проявлений болезни и осложнений местного и системного характера.

Болезнь Крона имеет распространенность в среднем 50 на 100 000 населения (A . Ekbom et ol ., 1991; E . Langholz et ol ., 1997). Родственники первой степени родства имеют риск развития болезни Крона в 10-35 раз выше, чем в общей популяции. В последнее время отмечается значительной рост этой патологии как в абсолютных цифрах, так и в структуре воспалительных заболеваний толстой кишки.

Болезнь Крона часто развивается медленно, начинаясь с неспецифических симптомов, что представляет большие сложности для своевременной постановки диагноза.

Читайте также:  Клинический анализ крови ребенка

Неспецифический язвенный колит у детей. Симптомы. Диагностика. Лечение.

Неспецифический язвенный колит — хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание толстой кишки с рецидивирующим либо непрерывным течением, местными и системными осложнениями.

Неспецифический язвенный колит распространён преимущественно среди населения индустриально развитых стран (распространённость среди взрослых — 40-117:100 000). У детей он развивается относительно редко, составляя 8-15% от заболеваемости взрослых. В последние два десятилетия наблюдают рост числа больных неспецифическим язвенным колитом как среди взрослых, так и среди детей всех возрастных групп. Дебют заболевания может возникнуть даже в грудном возрасте. Распределение по полу составляет 1:1, причём в раннем возрасте чаще болеют мальчики, в подростковом — девочки.

Этиология и патогенез

Несмотря на многолетнее изучение этиология заболевания остаётся невыясненной. Среди различных теорий развития неспецифического язвенного колита наибольшее распространение получили инфекционная, психогенная и иммунологическая. Поиски какой-либо единой причины возникновения язвенного процесса в толстой кишке до сих пор безуспешны. В качестве этиологических факторов предполагают вирусы, бактерии, токсины, некоторые ингредиенты пищи, способные, как триггеры, вызвать начало патологической реакции, приводящей к повреждению слизистой оболочки кишки. Большое значение придают состоянию нейроэндокринной системы, местной иммунной защите слизистой оболочки кишки, генетической предрасположенности, неблагоприятным факторам внешней среды, психологическим стрессам, ятрогенно-медикаментозным воздействиям. При неспецифическом язвенном колите возникает каскад самоподдерживающихся патологических процессов: сначала неспецифических, затем аутоиммунных, повреждающих органы-мишени.

Современная классификация неспецифического язвенного колита учитывает протяжённость процесса, выраженность клинических симптомов, наличие рецидивов, эндоскопические признаки.

Рабочая классификация неспецифического язвенного колита

Клиническая картина представлена тремя ведущими симптомами: диареей, выделением со стулом крови, болями в животе. Почти в половине случаев заболевание начинается исподволь. При лёгком колите заметны единичные прожилки крови в стуле, при тяжёлом — значительная её примесь. Иногда стул приобретает вид зловонной жидкой кровавой массы. У большинства больных развивается диарея, частота стула варьирует от 4-8 до 16-20 раз в сутки и более. В жидком стуле помимо крови содержатся в большом количестве слизь и гной. Диарею с примесью крови сопровождают, а иногда и предшествуют ей боли в животе, чаще во время еды или перед дефекацией. Боли схваткообразные, локализуются в низу живота, в левой подвздошной области или вокруг пупка. Изредка развивается дизентериеподобное начало болезни. Весьма характерны для тяжёлого неспецифического язвенного колита повышение температуры тела (обычно не выше 38 °С), снижение аппетита, общая слабость, снижение массы тела, анемия, задержка полового развития.

Осложнения неспецифического язвенного колита бывают системными и местными.

Лабораторные и инструментальные исследования

При анализе крови обнаруживают лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижение содержания эритроцитов, гемоглобина, сывороточного железа, общего белка, диспротеинемию со снижением концентрации альбумина и повышением у-глобулинов; возможны нарушения электролитного состава крови. Соответственно остроте и фазе заболевания повышаются СОЭ и концентрация С-реактивного белка.

Решающую роль в диагностике неспецифического язвенного колита играют эндоскопические методы исследования. При колоноскопии в начальный период болезни слизистая оболочка гиперемирована, отёчна, легкоранима. В дальнейшем формируется картина типичного эрозивно-язвенного процесса. В период манифестных проявлений циркулярные складки слизистой оболочки утолщаются, нарушается деятельность сфинктеров толстой кишки. При длительном течении заболевания складчатость исчезает, просвет кишки становится трубкообразным, её стенки — ригидными, анатомические изгибы сглаживаются. Нарастают гиперемия и отёк слизистой оболочки, появляется её зернистость. Сосудистый рисунок не определяется, выражена контактная кровоточивость, обнаруживают эрозии, язвы, микроабсцессы, псевдополипы.

Рентгенологически выявляют нарушение гаустрального рисунка кишки: асимметрию, деформацию или полное его исчезновение. Просвет кишки имеет вид шланга с утолщёнными стенками, укороченными отделами, сглаженными анатомическими изгибами.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинико-лабораторных данных, результатов ректороманоскопии, сигмо- и колоноскопии, ирригографии, а также гистологического исследования биопсийного материала.

Дифференциальную диагностику проводят с болезнью Крона, целиакией, дивертикулитом, опухолями и полипами толстой кишки, туберкулёзом кишечника, болезнью Уиппла и др.

Наибольшее значение в лечении неспецифического язвенного колита у детей придают диете. Назначают безмолочный стол № 4 по Певзнеру, обогащенный белком за счёт мясных и рыбных продуктов, яиц.

Основу базисной лекарственной терапии составляют сульфасалазин и препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин). Их можно принимать через рот и вводить в виде лечебных клизм или свечей в прямую кишку. Дозу препаратов и длительность лечения определяют индивидуально. При тяжёлом течении неспецифического язвенного колита дополнительно назначают глюкокортикоиды. По строгим показаниям применяют иммунодепрессанты (азатиоприн). Проводят также симптоматическую терапию и местное лечение (микроклизмы).

Альтернативой консервативному лечению служит оперативное — субтотальная резекция кишки с наложением илеоректального анастомоза.

Профилактика направлена прежде всего на предупреждение рецидивов. После выписки из стационара всем больным следует рекомендовать курсы поддерживающего и противорецидивного лечения, включающего базисную медикаментозную терапию, диету и охранительно-восстановительный режим. Больные неспецифическим язвенным колитом подлежат обязательному диспансерному наблюдению. Профилактическую вакцинацию проводят только по эпидпоказаниям ослабленными вакцинными препаратами. Детей освобождают от экзаменов, физических нагрузок (занятий физкультурой, трудовых лагерей и т.д.). Обучение желательно проводить на дому.

Прогноз для выздоровления неблагоприятный, для жизни — зависит от тяжести болезни, характера течения, наличия осложнений. Показан регулярный контроль изменений слизистой оболочки толстой кишки из-за возможности её дисплазии.

Ссылка на основную публикацию
Экседрин при головной боли и мигрени, таблетки, 20 шт купить по выгодным ценам АСНА
Цитрамон-Боримед : инструкция по применению Описание Состав Фармакотерапевтическая группа Фармакологические свойства Показания к применению Противопоказания Способ применения и дозы Побочное...
Щелочная фосфатаза понижена у женщин причины, что это значит
Щелочная фосфотаза Щелочная фосфатаза (ЩФ) — фермент, относящийся к классу гидролаз, катализирующий реакцию дефосфорилирования многих типов молекул, таких как, нуклеотиды,...
Щитовидная железа и выпадение волос
После удаления щитовидки выпадают волосы что делать Автор Алексей Ожогин ДатаМай 25, 20161 360 Причин потери волос может быть множество,...
Экселон — инструкция по применению, описание, отзывы пациентов и врачей, аналоги
Обзор пластыря Экселон: состав, инструкция, применение, стоимость, отзывы Для тех, кто столкнулся сам с таким недугом, как болезнь Альцгеймера эта...
Adblock detector