Электронная библиотека ДВГМУ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Интерстициальная беременность узи

ВНЕМАТОЧНАЯ (ЭКТОПИЧЕСКАЯ) БЕРЕМЕННОСТЬ

Согласовано

Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии академик РАН Л.В.Адамян 29 декабря 2016 г.

Утверждено

Президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАН В.Н.Серов 10 января 2017 г.

Президент общества Акушерских анестезиологов-реаниматологов д.м.н., профессор Е.М.Шифман 09 января 2017 г.

Коллектив авторов:

Адамян Лейла Владимировна — академик РАН, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздрава России; руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ НЦГАиП им.академика В.И.Кулакова Минздрава России; заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России; главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии; вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов (г.Москва).

Артымук Наталья Владимировна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент «Ассоциации акушеров-гинекологов Кузбасса» (г.Кемерово).

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна — д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская Государственная медицинская академия» Минздрава России, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент краевой общественной организации «Забайкальское общество акушеров-гинекологов» (г.Чита).

Козаченко Андрей Владимирович — д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения оперативной гинекологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздрава России (г.Москва).

Куликов Александр Вениаминович — д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (г.Екатеринбург).

Попов Александр Анатольевич — д.м.н., профессор, руководитель эндоскопического отделения ГБУЗ МО Московский областной НИИ акушерства и гинекологии (Московская область).

Проценко Денис Николаевич — к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный врач ГБУЗ г.Москвы «Городской клинической больницы N 1 им.С.С.Юдина», главный специалист по анестезиологии и реаниматологии г.Москвы (г.Москва).

Пырегов Алексей Викторович — д.м.н., руководитель отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова» Минздрава России (г.Москва).

Рогачевский Олег Владимирович — д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения гравитационной хирургии крови ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова» Минздрава России (г.Москва).

Филиппов Олег Семенович — д.м.н., профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г.Москва).

Шифман Ефим Муневич — д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, президент Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, заслуженный врач Республики Карелия, эксперт по анестезиологии и реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (г.Москва).

Щукина Наталья Алексеевна — д.м.н., профессор, главный научный сотрудник гинекологической клиники ГБУЗ МО Московский областной НИИ акушерства и гинекологии (Московская область).

Список сокращений

АД — артериальное давление

ВБ — внематочная (эктопическая) беременность

МРТ — магнитно-резонансная томография

РОАГ — Российское общество акушеров-гинекологов

ТВС — трансвагинальное сканирование

ХГЧ — хорионический гонадотропин человека

ACOG — American College of Obstetricians and Gynecologists

AEPU — Association of Early Pregnancy Unit

ASRM — American Society for Reproductive Medicine

NICE — National Institute for Clinical Excellence

RCOG — Royal College of Obstetricians and Gynecologists

При разработке клинических рекомендаций использовались материалы

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения», 2015; Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) The management of tubal pregnancy. N 21, 2004*; Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage. Clinical Guideline No.154. Manchester: NICE, 2012; National Clinical Practice Guidelines the Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. Institute of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Physicians of Ireland and Directorate of Clinical Strategy and Programmes, Health Service Executive. N 3. 2014; Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. Joshua H. Barash, Edward M. Buchanan, Christina Hillson. American Family Physician website at www.aafp.org/afp. 2014; Early pregnancy loss. Queensland Clinical Guideline. MN11.29-V2-R16 September 2011. Amendment date March 2015; Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy Green-top Guideline No. 21 RCOG/AEPU Joint Guideline, November 2016.
________________
* Доступ к международным и зарубежным документам, упомянутым в тексте, можно получить, обратившись в Службу поддержки пользователей. — Примечание изготовителя базы данных.

Читайте также:  ЭНДОГЕННЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ В СТОМАТОЛОГИИ - Международный студенческий научный вестник (электронный нау

Ссылки на соответствующий порядок оказания медицинской помощи

Определение

Внематочная (эктопическая) беременность (ВБ) — имплантация плодного яйца вне полости матки (например, в маточных трубах, шейке матки, яичниках, брюшной полости) [1].

В России в 2014 году смертность от внематочной беременности составила 1%, а в 2015 году возросла в 3,6 раза, составив 3,6% [2].

Ранняя диагностика и своевременное лечение ВБ снижает показатель материнской смертности. Кроме того, ранняя диагностика позволяет использование малоинвазивных и органосохраняющих методов лечения [3, 4, 5, 6].

Классификация (МКБ-10)

Абдоминальная (брюшная) беременность.

НОВОСТИ

Сотрудники РКБ разработали новый способ дифференцированного органосохраняющего лечения прогрессирующей трубной беременности

Федеральная служба по интеллектуальной собственности (Роспатент) выдала патент на изобретение, разработанное сотрудниками ГАУЗ «РКБ МЗ РТ». Патент РФ № 2643108 «Способ дифференцированного органосохраняющего лечения прогрессирующей трубной беременности в интерстициальном отделе маточной трубы в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования и уровня хорионического гонадотропина человека в плазме пациентки»

Авторы патента: заведующая отделением УЗИ РКБ, доцент кафедры УЗИ КГМА, к.м.н. Терегулова Л.Е., врач хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения РКБ, ассистент кафедры лучевой диагностики и хирургии КГМУ Терегулов А.Ю., врач акушер-гинеколог к.м.н. Хайрутдинова М.Р., Хасанов А.А.

Патентообладатель: Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан».

Изобретение относится к области к гинекологии и может быть использовано при лечении такого вида эктопической беременности, как беременность в интерстициальном отделе маточной трубы.

Внедрение современных диагностических методов, таких как ультразвуковая диагностика и рентгеновская ангиография в клиническую практику, позволяет провести не только раннюю, доклиническую диагностику многих патологических процессов, но и проводить малоинвазивное, органосохраняющее лечение в тех случаях, когда «золотым стандартом» лечения было удаление органа. Наиболее показательны результаты сочетания ранней диагностики и малоинвазивного лечения в гинекологии при эктопических беременностях

При беременности в интерстициальном отделе маточной трубы плодное яйцо имплантируется в проксимальный отдел маточной трубы, проходящий через миометрий трубного угла тела матки располагаясь, таким образом, в теле матки, но не в её полости. Беременность в интерстициальном отделе трубы является редкой патологией, частота встречаемости её 1-6% от всех эктопических беременностей, и 2-4% от всех трубных беременностей. В последние годы, в связи с применением современных репродуктивных технологий, частота интерстициальной беременности неуклонно возрастает и уже достигает 7,3%. К сожалению, смертность от беременности в интерстициальном отделе трубы остаётся до сих пор высокой 2-4%.

Недостатками хирургических методов лечения этой патологии является снижение репродуктивного потенциала женщины, возможность развития интра — и послеоперационных, а также анестезиологических осложнений.

Основными недостатками медикаментозного лечения являются возможность персистенции ворсин хориона, побочные эффекты метотрексата. Последние связаны с депрессией костномозгового кроветворения и токсическим воздействием на слизистые оболочки, печень и легкие. Клинически они чаще всего проявляются в виде диареи, стоматита, алопеции, нарушения функции печени и почек.

Сущность способа дифференцированного органосохраняющего лечения беременности в интерстициальном отделе трубы в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) и уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в плазме крови пациентки включает экстренную госпитализацию, определение уровня ХГЧ в плазме крови и введение метотрексата. При наличии ультразвуковых признаков врастания хориона с формированием сосудистой малформации и росте уровня ХГЧ в плазме крови проводят билатеральную эмболизацию маточных артерий (ЭМА) с предварительным введением метотрексата в дозе 50 мг, при этом плодное яйцо оставляют. Через 3 дня проводят контрольное УЗИ и исследование уровня ХГЧ в плазме крови, и при снижении уровня ХГЧ не менее чем на 25%, и отсутствии визуализации кровотока в хорионе при УЗИ и цветовом допплеровском картировании (ЦДК), пациентку выписывают под амбулаторное наблюдение. При выявлении персистенции кровотока в хорионе проводят повторную билатеральную ЭМА с поиском соответствующих сосудов. При недостаточном снижении уровня ХГЧ в плазме крови, пациентке вводят метотрексат в полость плодного яйца в количестве 2-10 мг, и при прекращении кровотока и снижении уровня ХГЧ в плазме крови пациентку выписывают под амбулаторное наблюдение.

Амбулаторное наблюдение проводят до полного исчезновения плодного яйца.

Базовая информация, которую следует получить при УЗИ в первом, втором и третьем триместрах беременности

УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Введение

Широкое применение эхограмм в акушерской практике, большой объем информации, получаемой оператором в процессе ультразвукового исследования, даже при работе на самом простом оборудовании, потребовали разработки стандартных подходов к методике проведения обследования. Разработанные рекомендации нацелены на адекватное использование ультразвукового метода диагностики, поскольку как слишком простое и кратковременное исследование, так и слишком сложное и долговременное могут привести в итоге к неправильному ведению пациентки, неправильной оценке состояния плода.

Читайте также:  Интерфероны — противовирусное средство №1 » Фармвестник

В настоящее время доказано, что надлежащее обследование в соответствии с определенным стандартом является полезным инструментом во многих учреждениях мира, поэтому необходимо способствовать широкому использованию такого рода руководств по проведению ультразвуковых исследований. Всемирная организация здравоохранения, многие национальные научные ассоциации разработали представленные ниже рекомендации по обследованию женщин на различных сроках беременности, не вводя ограничений ни по квалификации персонала, проводящего исследование, ни по возможностям используемого оборудования. Рекомендации состоят из списка положений, которые, как минимум, следует включать в каждый законченный отчет об ультразвуковом исследовании. Кроме того, в отчет помещают любые дополнительно полученные данные. Нет сомнения в том, что в ближайшем будущем в результате разработки новых научных подходов, благодаря подготовке более квалифицированных операторов, появлению новых видов оборудования эти минимальные требования будут усовершенствованы для улучшения качества лечения больных.

Первый триместр

  1. Подтвердить наличие беременности.
  2. Провести точное определение срока беременности.
  3. Определить локализацию плодного яйца (внутри- или внематочная).
  4. Количество плодов (один или более).
  5. Исключить пузырный занос.
  6. Исключить объемное образование в полости малого таза, имитирующее беременность.
  7. Подтвердить жизнеспособность эмбриона.

Подтвердить наличие беременности. Возможность визуализации плодного мешка в полости матки появляется на 5-й неделе. Все оценки срока беременности с помощью ультразвукового исследования проводят, начиная с первого дня последнего менструального периода (в книгах по эмбриологии в качестве точки отсчета используется первый день появления плодного яйца, так что эта 5-я неделя, по данным ультразвукового исследования является 3-й — с точки зрения эмбриологии).

Провести точное определение срока беременности. Самое точное определение срока беременности в этот ранний период (с точностью 2-3 дня) производится главным образом благодаря измерению копчико-теменного размера, начиная приблизительно с 6 недель. Более ранние сроки определения можно устанавливать с помощью измерения размеров плодного мешка. С 12-13-й недели следует отказаться от определения копчико-теменного размера и перейти к измерению бипариетального размера, который на ранних стадиях беременности имеет точность 5-7 дней.

Определить локализацию плодного яйца (внутри- или внематочная). Визуализация плодного мешка в полости матки не исключает наличие и внематочной беременности. В 1 из 10 000 нормальных внутриматочных беременностей одновременно имеет место и внематочная локализация второго плодного мешка. Интерстициальная (интрамуральная) беременность диагностируется в тех случаях, когда толщина миометрия, окружающего плодный мешок, неодинакова.

Количество плодов (один или более). Многоплодие можно легко выявить с помощью ультразвукового исследования на 5-й неделе. Учитывая высокую частоту самопроизвольного выкидыша второго или третьего эмбриона, происходящих на этой ранней стадии, некоторые авторы предлагают не сообщать матерям о данном состоянии. Тем не менее, информация должна дойти до лечащего врача, потому что выкидыш одного из эмбрионов клинически проявится самопроизвольным выкидышем и может служить ошибочным показанием к проведению кюретажа. При визуализации на 6-7-й неделе следует указать количество эмбрионов и их моно- или биамниотическое расположение.

Исключить пузырный занос. Аменорея, положительные результаты тестов на наличие беременности, увеличенная матка позволяют заподозрить пузырный занос. Ультразвуковое исследование может подтвердить наличие множественных мелких кист, занимающих полость матки, или свидетельствовать о наличии плодного мешка.

Исключить объемное образование в полости малого таза, имитирующее беременность. Беременность могут имитировать кисты яичников и миомы матки. Некоторые гормонально активные опухоли яичников также могут имитировать беременность, давая положительные результаты исследований крови. Некоторые из этих объемных образований могут развиться на раннем сроке беременности, препятствуя нормальному развитию плода.

Подтвердить жизнеспособность эмбриона. Когда в отчете сказано «ультразвуковое исследование выявляет живой эмбрион (плод)», настоятельно рекомендуется сделать снимок в М-режиме сердцебиений эмбриона. Зарегистрированные сердцебиения могут оказаться важным подтверждением в разрешении некоторых юридических проблем.

Второй триместр

  1. Точно установить срок беременности по нескольким показателям.
  2. Определить количество плодов (один или более).
  3. Диагностировать патологию плода.
  4. Точно определить локализацию плаценты.
  5. Выявить миому или другие объемные образования малого таза, которые могут препятствовать развитию беременности или родам.

Точно установить срок беременности. Основными показателями являются:

  • Бипариетальный диаметр: измеряется от первого зхосигнала проксимальной наружной костной пластинки до первого эхо-сигнала внутренней костной пластинки противоположной теменной кости. При наличии этнической долихо- или брахицефалии измерение окружности головы точнее, чем бипариетальный диаметр.
  • Длина бедренной кости — следует измерять только тело бедренной кости, избегая эпифиза. Ввиду диапазона нормальных вариаций, главным образом генетических, необходима осторожная интерпретация этих данных. Нормальные результаты могут находиться в диапазоне минус или плюс 4-5 недель от средней величины.
  • Окружность живота — измерение следует проводить, описывая курсором «пояс» вокруг плода приблизительно на 1 см выше пупка. Эту величину следует коррелировать с данными измерения головы.
Читайте также:  Топ - 11 лучших кремов для кожи вокруг глаз

Хотя это обычные измерения, производимые для установления срока беременности и его колебаний в нормальных и патологических условиях, существуют другие таблицы и измерения (плечевой кости, большеберцовой кости, межглазничного расстояния и т.д.).

Определить количество плодов (один или более). При диагностике с помощью ультразвука многоплодной беременности необходимо произвести полное обследование каждого плода по всем указанным выше аспектам (срок беременности, анатомия, локализация и количество плацент, одиночная или множественные амниотические полости и т.д.). Если имеются моноамниотические близнецы, с особым вниманием следует проводить диагностику наличия разнообразных сращений (сиамские близнецы).

Диагностировать патологию плода. С помощью ультразвукового исследования на ранних стадиях беременности выявляют все большее количество аномалий плода. В соответствии с юридическим статусом каждой страны либо одобрено искусственное прерывание беременности, в связи с дефектами развития плода, либо оно строго запрещено и по юридическим, и по религиозным принципам. С помощью ультразвукового исследования, выполненяемого подготовленным оператором, легко диагностируются анэнцефалия, голопрозенцефалия, танатофорные дисплазии, ectopia cordis, миеломенингоцеле и многие другие дефекты развития.

Точно определить локализацию плаценты. Ввиду неравномерного развития матки в течение беременности может выявляться смещение плаценты, что некоторые авторы стали называть «миграцией». Например, в некоторых случаях плацента может частично перекрывать внутренний зев шейки матки, а к моменту родов уже не иметь признаков предлежания. В данной ситуации необходим динамический контроль.

Выявить миому или другие объемные образования малого таза, которые могут препятствовать развитию беременности или родам. Миомы, расположенные в стенке матки, могут помешать нормальному кровоснабжению плаценты и таким образом быть причиной задержки внутриутробного роста. Если миома, расположенная в перешейке или шейке, имеет большие размеры, она может вызывать обструкцию родовых путей, так же, как и киста яичника.

Третий триместр

  1. Выявить задержку внутриутробного роста плода.
  2. Подтвердить ранее не выявленные аномалии плода.
  3. Подтвердить предлежание и положение плода.
  4. Подтвердить локализацию плаценты.
  5. Оценить количество амниотической жидкости.
  6. Исключить возможные осложнения (миома, опухоль яичников, несостоятельность шейки, пуповина и т.д.)

Выявить задержку внутриутробного роста плода. Четкое несоответствие между данными измерения головки и живота могут указать на задержку внутриутробного роста плода наиболее распространенного типа -асимметричного. Диагностика симметричной задержки внутриутробного роста плода возможна только при наличии раннего определения срока беременности и выявления таким образом плода, который не растет в своих собственных персентилях. Выбор в пользу прерывания беременности в данном случае должен включать оценку многих показателей. Задержку внутриутробного роста плода обычно сопровождает множество дефектов развития плода.

Подтвердить ранее не выявленные аномалии плода. Выявление аномалий плода на этой стадии важно по многим причинам:

  • некоторые аномалии могут изменить тактику ведения родов. Гидроцефалия, миеломенингоцеле, энцефалоцеле и пупочная грыжа представляют собой некоторые примеры аномалий плода, при которых кесарево сечение вместо иногда невозможных или крайне рискованных влагалищных родов окажется предпочтительным;
  • эвакуация под контролем ультразвука больших скоплений жидкости у плода, таких как крупные овариальные кисты у девочек или растянутый уретральными клапанами мочевой пузырь у мальчиков;
  • психологическая подготовка семьи в случае ожидаемого рождения ребенка с дефектами развития;
  • подготовка медицинской бригады, необходимой для лечения таких пороков как дефект межжелудочковой перегородки, гастрошизис, большая диафрагмальная грыжа и т.д.

Подтвердить предлежание и положение плода. Эти данные могут помочь в принятии решения о стратегии ведения родов — в стационаре или в домашних условиях, необходимости кесарева сечения и т.д.

Подтвердить локализацию плаценты. Оценка плаценты на 35-й неделе обеспечит данные о локализации плаценты и ее соотношении с внутренним зевом. Другие полезные сведения включают толщину плаценты, ее структуру, степень зрелости, место отхождения пуповины и т.д.

Оценить количество амниотической жидкости. Маловодие и многоводие в различных ситуациях связаны с состоянием плода. Любое значительное изменение количества амниотической жидкости должно ориентировать на тщательное исследование анатомии плода: заполненный жидкостью желудок, растянутый мочевой пузырь, выявление задержки внутриутробного роста плода и других видов изменений.

Исключить возможные осложнения. Объемные образования, которые могут препятствовать самопроизвольным родам, несостоятельность шейки и т.д.

Литература

  • B.Breyer, C.A.Bruguera, H.A.Ghaarbi, B.B.Goldberg, F.E.H.Tan, M.W.Wachira, F.S.Weill. Руководство по диагностическому ультразвуковому исследованию. Всемирная организаци здравоохранения, Всемирная федерация ультразвука в медицине и биологии. — 1995 г.

УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Ссылка на основную публикацию
Экседрин при головной боли и мигрени, таблетки, 20 шт купить по выгодным ценам АСНА
Цитрамон-Боримед : инструкция по применению Описание Состав Фармакотерапевтическая группа Фармакологические свойства Показания к применению Противопоказания Способ применения и дозы Побочное...
Щелочная фосфатаза понижена у женщин причины, что это значит
Щелочная фосфотаза Щелочная фосфатаза (ЩФ) — фермент, относящийся к классу гидролаз, катализирующий реакцию дефосфорилирования многих типов молекул, таких как, нуклеотиды,...
Щитовидная железа и выпадение волос
После удаления щитовидки выпадают волосы что делать Автор Алексей Ожогин ДатаМай 25, 20161 360 Причин потери волос может быть множество,...
Экселон — инструкция по применению, описание, отзывы пациентов и врачей, аналоги
Обзор пластыря Экселон: состав, инструкция, применение, стоимость, отзывы Для тех, кто столкнулся сам с таким недугом, как болезнь Альцгеймера эта...
Adblock detector