Эхокардиография систолическая функция левого желудочка

Систолическая функция миокарда

Комплексный ультразвуковой подход в оценке сократительной функции миокарда и внутрисердечной гемодинамики в процессе лечения сердечной недостаточности у больных дилатационной кардиомиопатией.
Лазюк Д.Г.
Республиканский научно-практический центр «Кардиология», г. Минск
(Материалы конференции 2002, том 1: 272-275)

Реферат. По результатам обследования и лечения 49 больных дилатационной кардиомиопатией предложен и апробирован комплексный подход к оценке систолической функции левого желудочка (показатели IVCT, AT, ET по данным допплер-ЭхоКГ), сократительной (КДО, КСО, УО, ФВ, Sдв по данным М-и В-ЭхоКГ) и диастолической (IVRT, E/A, ЛП) функции левого желудочка. Показана эффективность применения бетаадреноблокаторов в комплексном лечении больных ДКМП.

Ключевые слова. Дилатационная кардиомиопатия, эхокардиография, допплер-ЭхоКГ, сердечная недостаточность.

INTEGRATED ULTRASOUND METHOD IN EXAMINATION CONTRACTILITY OF MYOCARDIUM AND HEMODINAMICS INDEXES IN DILATIVE CADIOMYOPATHY PATIENTS.

Abstract. The results of ultrasound exam 49 patients with DCMP were present. The number of Echo- and Doppler-EchoCG indexes were compared and 3 groups were formed: indexes of systolic function (IVCT, AT,ET by aorta Doppler flow), indexes of contractility (ESV,EDV,SV,EF, SMM by M- and B-EchCG), the diastolic indexes (IVRT, E/A, LA by doppler), and main pulmonary artery pressure. The reduced number of indexes keep information about most aspects of heart functions and not difficult for measure.

Key words. EchCG, DopplerEchoCG, Dilative cardiomyopathy, Heart failue.

Методы ультразвукового исследования сердца являются одними из основных в оценке состояния сократительной функции сердца и внутрисердечной гемодинамики. Большое количество предлагаемых пользователю показателей, характеризующих глобальную и локальную функции левого и правого желудочков, раздельно оценивающих фазы систолы и диастолы, характеризующих давление в камерах сердца и состояние гемодинамики – точны, но в повседневной работе расчет и измерение 30-40 различных показателей требует значительных временных затрат и не всегда является востребованным клиницистами.

Анализ литературных данных и на собственный опыт показывают, что количество наиболее информативных показателей относительно не велико и без значительного ущерба для полной клинической характеристики может быть существенно ограничено.

Для оценки с систолической функции наиболее целесообразно использовать следующие показатели: период изоволюметрического сокращения (IVCT): зубец Q — начало аортального потока, длительность фазы изгнания аортального потока (ET), длительность периода ускорения аортального потока (АТ). Для регистрации всех этих показателей необходима синхронная регистрация ЭКГ и допплер-ЭхоКГ. При оценке состояния малого круга и эффективности работы левого желудочка измеряется давление в легочной артерии по одной из регрессивных формул, через показатели потока в легочной артерии, или через максимальную скорость потока трикуспидальной регургитации .

Для оценки сократительной функции левого желудочка используются показатели конечный систолический, диастолический, ударный объёмы, фракция выброса и суммарна амплитуда движения миокарда противолежащих областей, определяемые по данным М- и В-режимов ЭхоКГ.

Для оценки диастолической функции левого желудочка используются короткий размер левого предсердия, длительность периода изоволюметрического расслабления (IVRT) — от момента окончания потока в аорте до начала трансмитрального потока (точка D), отношение максимальные скорости трансмитрального потока в раннюю (Е) и позднюю (А) диастолу (Е/А), длительность замедления трансмитрального потока (Е`-F).

Все вышеперечисленные параметры достаточно легко измеряются при стандартном УЗ исследовании, обязательными условием является синхронная регистрация ЭхоКГ в одном из режимов, ЭКГ.

Данный подход был использован нами при динамическом наблюдении за 49 больными дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), диагноз верифицирован по данным эндомиокардиальной биопсии у -36 и секционно — у 16. Исследования выполнялись при поступлении в стационар, после окончания курса стационарного лечения (через 14 — 17дн.), через 6-9 мес. амбулаторного лечения. Все больные основной группы (ОГ) получали в качестве базовой терапии ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и мочегонные, при наличии мерцательной аритмии — сердечные гликозиды, с целью геомдинамической разгрузки при наличии показаний у части больных в течение первых 5-7 дней пребывания в стационаре проводилось внутривенное введение изосорбида динитрата, кроме того в дополнение к основному лечению у 18 больных (группа бета-блокаторов ББ) дополнительно назначались кардиоселективные бета-блокаторы (метопролол, атенолол,) Результаты ультразвукового обследования больных обеих групп приведены в Таблице.

Систолическая функция миокарда

а) Объемы и фракция выброса. Вероятно, самой частой задачей, стоящей перед эхокардиографическим исследованием, является оценка «функции левого желудочка». При этом понятие «функция» имеет несколько значений. Прежде всего, оно описывает глобальную насосную функцию как способность поддерживать минутный объем, соответствующий потребностям организма. Для этого сердце должно выбрасывать достаточный ударный объем (= разница между конечным диастолическим и конечным систолическим объемом).

1. Фракция выброса. Классическим параметром этой «систолической насосной функции» является фракция выброса (ФВ):

ФВ = (КДО ЛЖ — КСО ЛЖ) / КДО ЛЖ,

где КДО ЛЖ обозначает конечный диастолический, а КСО ЛЖ — конечный систолический объем левого желудочка.

Методики расчета объемов и фракции выброса: двухплоскостная методика дисков (вверху) и одноплоскостная методика «площадь-длина» (внизу). Укорочение полости левого желудочка из-за слишком высокого расположения плоскости исследования и усечения верхушки.

2. Объемы. Абсолютные величины объемов дополнительно могут быть критериями, свидетельствующими о:

— увеличении преднагрузки, особенно о наличии нагрузки объемом или проявлении закона Франка-Старлинга при сердечной недостаточности (повышение КДО);

— увеличении постнагрузки или снижении сократимости миокарда (повышение КСО).

Объемы левого желудочка можно определять различными эхокардиографическими методиками. От определения объемов на основании измеренных в М-режиме диаметров (что во многих аппаратах происходит при помощи встроенной «формулы Тейхольца») настоятельно рекомендуется отказаться, поскольку как раз там, где это важнее всего (а именно у пациентов со снижением функции левого желудочка на фоне КБС), она может приводить к совершенно ошибочным результатам, так как опирается исключительно на диаметр желудочка в базальной области. В то же время как двумерная, так и, в особенной степени, трехмерная ЭхоКГ позволяет надежно рассчитывать объемы и фракцию выброса.

Читайте также:  Берут ли с мениском в армию – особенности пригодности призывника 1

3. Метод дисков. Эхокардиографические сообщества рекомендуют использовать метод дисков («модифицированный метод Симпсона»), опирающийся как на одноплоскостное (апикальная четырехкамерная позиция), так и на двухплоскостное (апикальная четырех- и двухкамерная позиции) исследование. Как правило, производится деление на 20 «дисков».

При определении этого важнейшего кардиологического параметра возникают следующие типичные проблемы:

— В четырехкамерной позиции часто «срезается» верхушка и, тем самым, вычисляются объемы меньше истинных. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы для определения объемов датчик устанавливался в самое нижнее межреберье, где еще можно получить четырехкамерное изображение. Следует отметить, что эта ошибка менее значима для расчета фракции выброса, поскольку уменьшению подвергается как систолический, так и диастолический объем.

— Наихудшая видимость контура эндокарда в апикальной четырехкамерной позиции отмечается в верхушечно-боковой области, а в двухкамерной позиции — в передневерхушечной. Улучшения визуализации контура эндокарда можно добиться при использовании высокочастотных датчиков, режима гармонического изображения или контрастных средств для левых отделов сердца.

4. Метод «площадь-длина». При худшем контурировании эндокарда в области верхушки можно воспользоваться методом «площадь-длина», основанным на площади желудочка на уровне папиллярных мышц в парастернальном сечении по короткой оси (А) и размере длинной оси левого желудочка от плоскости митрального кольца до верхушки в четырехкамерной позиции (L):

Об измерении объемов при помощи трехмерной ЭхоКГ см. статьи по трехмерной эхокардиографии на этом сайте.

5. Пороки сердца с регургитацией. Объемы желудочка зависят как от пред- и постнагрузки, так и от сократимости миокарда. Поэтому часто нельзя судить о сократимости миокарда по одному только параметру фракции выброса. Особенно это справедливо для пациентов с клапанной регургитацией. Тогда как конечный систолический объем определяется в первую очередь сократимостью и постнагрузкой, конечный диастолический объем сильно зависит от преднагрузки. Как аортальная, так и митральная недостаточность могут существенно влиять на все эти 3 фактора. На практике для оценки функции левого желудочка у пациентов с клапанной регургитацией наряду с фракцией выброса преимущественно используется показатель конечного систолического объема (или конечного систолического размера ЛЖ), в меньшей степени зависящий от объема регургитации, чем конечный диастолический объем; при этом повышение КСР (например, более 45 мм при митральной недостаточности и более 50 мм — при аортальной) расценивается как признак начинающейся дисфункции миокарда.

б) Циркулярная фракция укорочения. К важнейшим классическим «линейным» параметрам функции желудочка относится циркулярная фракция укорочения:

V = (КДР ЛЖ — КСР ЛЖ)/КДР ЛЖ,

где КДР ЛЖ обозначает конечный диастолический, а КСР — конечный систолический размер левого желудочка (в М-режиме или в парастернальном доступе по длинной оси). Конечно, такой «одномерный» параметр может лишь в том случае служить критерием оценки глобальной функции, если не имеется существенных региональных нарушений сократимости.

Было показано, что в случае наличия значительной гипертрофии стенки более качественную оценку сократимости миокарда дает расчет фракции укорочения воображаемой плоскости миокардиальных волокон в середине толщины стенки желудочка (midwall fractional shortening, MWFS — фракция укорочения средних слоев), чем вышеописанная классическая фракция укорочения. Но ее расчет более сложен:

MWFS = (КСРЛЖ + ВП) * 100 / (КДР ЛЖ + ТМЖП/2 + ТЗСЛЖ/2),

ВП = [(КДР ЛЖ + ТМЖП/2 + ТЗСЛЖ/2) 3 -КДР ЛЖ 3 + КСР ЛЖ 3 ] 1/3 — КСР ЛЖ,

где ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка, ВП — внутренняя поверхность.

Расчет скорости нарастания давления в левом желудочке dp/dt на основании непрерывноволнового допплеровского сигнала из области митральной регургитации. В приведенном примере dp/dt находится на уровне 701 мм рт.ст./с, что существенно ниже нормы (>1000 мм рт.ст./с). Схематическое изображение расчета индекса глобальной функции желудочка («myocardial performance index», MPI, индекс Tei) на основании профиля входящего митрального и выходящего аортального потока, а также их взаимосвязь с физиологическими интервалами. ICT -время изоволюмического сокращения, IRT — время изоволюмического расслабления, ЕТ — время изгнания. На практике достаточно измерить лишь интервал между двумя профилями митрального входящего потока (а) и время изгнания (b).

в) Вычисление скоростей нарастания и снижения давления в левом желудочке (dp/dt). Профиль митральной регургитации, регистрируемый в режиме непрерывноволновой спектральной допплерографии, позволяет приближенно оценить скорости раннесистолического нарастания давления и позднесистолического снижения давления в левом желудочке. Для этого, как правило, используется временной интервал между точкой максимальной моментной скорости регургитации 1 м/с (соответствует желудочковопредсердному градиенту давлений на уровне 4 мм рт.ст.) и точкой максимальной моментной скорости регургитации 3 м/с (соответствует желудочково-предсердному градиенту давлений на уровне 36 мм рт.ст.). Коэффициент «(36 мм рт.ст. — 4 мм рт.ст.)/длительность интервала» отражает скорость раннесистолического нарастания давления и, соответственно, позднесистолического снижения давления в левом желудочке, что хорошо коррелирует с максимальным показателем dp/dt. Следует помнить, что расчет строится не на истинном давлении в желудочке, а на градиенте давлений между левым желудочком и левым предсердием, и кроме того, рассчитанный показатель dp/dt не обязательно соответствует максимальному dp/dt. Однако при помощи этой методики можно произвести приближенную оценку положительного и отрицательного экстремумов кривой dp/dt.

г) Индекс Tei (myocardial performance index, индекс глобальной функции желудочка*). *В отечественной литературе также встречается обозначение этого индекса как «систолодиастолического индекса миокарда».

Этот индекс, предложенный С.Tei, является попыткой количественной оценки систолической и диастолической функции левого желудочка на основании технически несложных измерений. Допплеровский сигнал трансмитрального входящего потока и трансаортального выходящего используется для определения интервала от конца входящего митрального потока первого сердечного цикла до начала входящего митрального потока следующего цикла, а также для определения длительности фазы изгнания. Расчет индекса показан на рисунке ниже. Заболевания миокарда, особенно КБС, обычно приводят к увеличению как времени изоволюмического сокращения, так и времени изоволюмического расслабления, что отражается в нарастании этого безразмерного индекса, в норме не превышающего 0,49. Хотя была показана диагностическая и прогностическая ценность этого показателя как раз при легких степенях сердечной недостаточности, но индекс имеет ограничения, аналогичные ограничениям, известным для положенных в его основу систолических интервалов (особенно зависимость от пред- и постнагрузки), что делает его похожим на параметр IVRT (время изоволюмического расслабления).

Читайте также:  Можно ли перенашивать контактные линзы

Тканевая допплерография базальных отделов перегородки из апикального доступа. Слева — нормальная скорость Е’ в нормальном желудочке, справа — сниженная скорость Е’ в желудочке с выраженной дисфункцией.

д) Параметры тканевой допплерографии. Тканевая допплерография позволяет получить важные и клинически значимые параметры для оценки глобальной систолической функции. Во время систолы наряду с укорочением поперечника (в норме примерно на 25%), т.е. «циркулярным» сокращением левого желудочка, происходит также в процентном отношении менее значительное (около 12%) продольное укорочение длинной оси, причем преимущественно за счет базальных двух третей этой оси. Такое укорочение придает левому желудочку в конце систолы конусовидную форму, менее округлую, чем в конце диастолы. Уже давно было отмечено, что продольное укорочение, распознаваемое по смещению митрального кольца в сторону верхушки, вносит важный вклад в изгнание крови, что не учитывается при классическом анализе поперечника желудочка, например, на основании показателя фракции укорочения.

Было показано, что амплитуда и скорость движения митрального кольца позволяют хорошо оценить фракцию выброса левого желудочка, причем как раз в том случае, когда верхушка плохо визуализируется. Нормальное значение находится в диапазоне 12±2 мм. Измерение скорости продольного движения митрального кольца (максимальной в области базального бокового сегмента) при помощи тканевой допплерографии, наряду с определением пиковой систолической скорости (S), позволяет оценить глобальное систолическое укорочение, прежде всего означенной стенки, но также и всего желудочка (см. также статьи по эхокардиографической оценке тканей на данном сайте), В то время как скорости движения базальных сегментов (благодаря физической непрерывности зон миокарда) позволяют оценивать глобальную функцию желудочка, измерение параметров деформации (strain и strain rate) вносит вклад в количественную оценку региональной деформации.

е) Минутный объем. Относительно простая возможность оценки насосной функции заключается в расчете ударного объема: это произведение интеграла линейной скорости движения крови в выносящем тракте левого желудочка или в области клапана легочной артерии, вычисляемого на основании импульсно-волнового допплеровского исследования, и площади поперечного сечения соответствующей зоны.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.12.2019

Систолическая функция миокарда

Диастолическая функция левого желудочка: современные подходы к ультразвуковой оценке

В лекции даны представления о диастолической дисфункции левого желудочка как одного из важнейших компонентов хронической сердечной недостаточности. Определена роль ультразвукового исследования сердца в оценке диастолической дисфункции, представлены новые эхокардиографические параметры ее оценки, предлагаемые в обновленных в 2016 году рекомендациях Европейской ассоциации специалистов по кардиоваскулярной визуализации и Американского общества эхокардиографии. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой одну из ведущих медицинских проблем в экономически развитых странах. В России распространенность ХСН составляет 4,5 %, что достигает 5 млн человек. Диастолическая дисфункция левого желудочка — один из важных возможных механизмов развития симптомов у больных с сердечной недостаточностью независимо от наличия систолической дисфункции левого желудочка. Под диастолической дисфункцией понимают невозможность левого желудочка принимать кровь под низким давлением и наполняться без компенсаторного повышения давления в левом предсердии вследствие структурной и функциональной перестройки миокарда. Возросший интерес к данной проблеме связан с ролью указанной патологии в развитии хронической сердечной недостаточности. Классификация ХСН включает, помимо сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, сердечную недостаточность без снижения фракции выброса, основной причиной которой является наличие диастолической дисфункции, т.е. нарушение наполнения левого желудочка. Основными причинами затруднения наполнения левого желудочка являются нарушение релаксации его миокарда, снижение сократимости с увеличением конечного диастолического давления и повышение жесткости миокарда. Эхокардиографическая оценка диастолической функции левого желудочка является неотъемлемой частью обследования пациентов с симптомами сердечной недостаточности. С внедрением в клиническую практику комплекса допплерографических методик ультразвуковой метод стал ведущим в оценке функции левого желудочка. Основным методом оценки диастолического наполнения левого желудочка является исследование спектра трансмитрального кровотока в режиме импульсно-волнового допплера. Выделяют три типа наполнения левого желудочка: с замедленной релаксацией, псевдонормальный и рестриктивный, которые соответствуют незначительной, умеренной и тяжелой степени диастолической дисфункции. В норме пик Е больше пика А, соотношение Е/А составляет 0,8-2,0. В молодом возрасте и у детей при хорошей эластичности миокарда это соотношение может быть и больше 2,0. В таблице 1 представлены основные характеристики нарушений диастолической функции левого желудочка различной степени тяжести. Диастолическая дисфункция по I типу характеризуется нарушением способности миокарда левого желудочка расслабиться для полноценного заполнения кровью. Первый тип соответствует начальному нарушению диастолического наполнения и характеризуется удлинением времени изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT в норме от 70 до 100 мс), снижением скорости и объема раннего диастолического наполнения, увеличением кровотока во время систолы предсердий. Другими словами, происходит перераспределение трансмитрального кровотока, и большая часть крови поступает в желудочек в систолу предсердий. Диастолическая дисфункция левого желудочка по типу нарушения релаксации является достаточно распространенным явлением. Нарушение наполнения желудочка в раннюю диастолу чаще всего связано с нарушением расслабления миокарда за счет гипертрофии, ишемии или воспаления. Кроме того, отмечается нарушение расслабления миокарда у лиц старше 60 лет за счет интерстициального фиброза и других возрастных изменений миокарда. Нарушение наполнения левого желудочка в начале диастолы зависит и от преднагрузки, когда происходит снижение скорости кровотока при уменьшенном притоке крови (гиповолемия, проба Вальсальвы, высокая легочная гипертензия). Диастолическое давление в левом желудочке при умеренных нарушениях диастолической функции по первому типу может оставаться на нормальном уровне. Полость левого желудочка не увеличивается, сохраняются нормальными и показатели систолической функции миокарда. Основную компенсаторную нагрузку берет на себя левое предсердие, что проявляется увеличением его объема, ростом давления в нем, увеличением скорости кровотока в конце диастолы. При начальных проявлениях нарушений релаксации повышение давления в левом предсердии недостаточное для развития венозной легочной гипертензии и диастолической сердечной недостаточности, но прогрессирование процесса ведет к развитию легочной гипертензии. Раннему выявлению повышения давления в легочной артерии помогает проведение пробы с физической нагрузкой. Необходимо различать понятия «диастолическая дисфункция» и «диастолическая сердечная недостаточность». Диастолическая сердечная недостаточность всегда включает диастолическую дисфункцию, но наличие диастолической дисфункции миокарда не всегда свидетельствует о сердечной недостаточности. В свою очередь диастолическая дисфункция миокарда чаще всего предшествует нарушениям систолической функции сердца. Для установления диагноза диастолической сердечной недостаточности необходимо наличие симптомов хронической сердечной недостаточности, прежде всего одышки, эхокардиографическим аналогом которой являются повышенные цифры давления в легочной артерии. Помимо скоростных и временных показателей спектра трансмитрального кровотока, для оценки диастолической функции левого желудочка применяются следующие методики: • исследование скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в режиме тканевого допплера; • исследование спектра кровотока в легочных венах; • определение скорости распространения трансмитрального потока в М-режиме цветового допплера; • определение давления в легочной артерии по скорости распространения волны (Vp); • реакция трансмитрального кровотока на пробу Вальсальвы. Кроме того, в В-режиме и М-режиме эхо-кардиографии определяются размеры камер сердца, толщина и масса миокарда левого желудочка. Особое значение имеет определение объема левого предсердия, который оправданно называют особым «барометром» сердца. Объем левого предсердия в пересчете на поверхность тела (индекс левого предсердия) в норме должен быть менее 34 мл/м2. Интерпретация ряда предлагаемых ультразвуковых критериев в клинической практике может быть значительно затруднена. Так, скорость распространения волны (Vp) в М-режиме цветового допплера (в норме не менее 45 см/с, а отношение E/Vp менее 1,5) может быть зависима от ремоделирования левого желудочка, его десинхронии, направления кровотока. Инверсия систоло-диастолического отношения кровотока в легочных венах позволяет дифференцировать нормальный кровоток от псевдонормального, однако этот метод очень сложен в получении корректного спектра и зависим от таких причин, как фибрилляция предсердий, наличие митральной недостаточности. Проба Вальсальвы нивелирует значения преднагрузки как одного из значимых моментов сердечной гемодинамики. Снижение соотношения пиков наполнения левого желудочка Е/А более чем на 0,5 свидетельствует о повышенном давлении наполнения. Однако не все пациенты Moiyr адекватно выполнить эту пробу. Внедрение в практику метода тканевой допплерографии значительно упростило дифференцирование типов диастолической дисуфункции. Определение скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в режиме тканевого допплера позволяет оценить как снижение систолической функции левого желудочка (пик s’ менее 8 см/с), так и наличие его диастолической дисфункции. Пики движения фиброзного кольца митрального клапана при использовании тканевого допплера представлены на рисунке 2. Тканевой допплер независим от преднагрузки и поэтому более точно определяет минимальные признаки диастолической дисфункции. В норме пик е’ больше пика а1. При нарушении соотношения пиков диагностируется диастолическая дисфункция по первому типу, а в сочетании со снижением пика s’ можно предполагать диастолическую дисфункцию по псевдонормализационному типу. Еще большим диагностическим значением обладает «гибридный» показатель соотношения пика Е трансмитрального кровотока к пику е’ тканевого допплера. Показатель Е/е’ 14 конечное диастолическое давление в левом желудочке повышено (давление соответствует давлению заклинивания легочной артерии более 15 мм рт. ст.). Наибольшее значение показатель Е/е’ имеет при нормальных значениях фракции выброса. В качестве примера можно привести данные допплерографического исследования мужчины 56 лет с клиническими проявлениями одышки при умеренной физической нагрузке. Изобилие показателей, предлагаемых для оценки наличия и степени тяжести диастолической дисфункции, привело к разработке рекомендаций по оценке диастолической функции левого желудочка от Европейской ассоциации специалистов по кардиоваску-лярной визуализации (European Association of Cardiovascular Imaging) и Американского общества эхокардиографии (American Society of Echocardiography) [7]. Основная их цель -упростить подход к оценке диастолической дис( функции левого желудочка. Согласно новым рекомендациям в большинстве клинических ситуаций давление наполнения и диастолическая функция левого желудочка могут быть достоверно оценены с использованием нескольких простых эхокардиографических показателей: * скорость движения кольца митрального клапана е’ (септальная е’ 14; •• индекс объема левого предсердия > 34 мл/м2; • максимальная скорость трикуспидальной регургитации >2,8 м/сек. В случае снижения показателя трансмитрального кровотока Е/А 2,0 и пике Е > 120 см/с давление влевом предсердии повышено и диагностируется диа-столическая дисфункция III степени. В сучаях, когда показатель скорости трансмитрального кровотока пик Е > 50 см/с при Е/А 0,8, но Издание: Здравоохранение Дальнего Востока
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.82-85. Библ. 7 назв.
Просмотров: 41015

Ссылка на основную публикацию
Эффективные антибиотики при синусите — список 5 лучших препаратов
Антибиотики при насморке у взрослых Под насморком или ринитом понимают воспаление слизистой оболочки в носу. Это провоцирует отечность тканей и...
Эспа-Липон 600 мг таблетки №30 — инструкция, цена, состав
Эспа-Липон в Москве Эспа-Липон Инструкция по применению Цена на Эспа-Липон от 0.00 руб. в Москве Купить Эспа-Липон в Москве можно...
Эспераль-гель и решение снова пить 5 ответов, 38 комментариев
Эспераль ® (Esperal ® ) Действующее вещество: Содержание 3D-изображения Состав и форма выпуска Фармакологическое действие Фармакодинамика Фармакокинетика Показания препарата Эспераль...
Эффективные желчегонные препараты лекарства, травы и народные средства для разжижения желчи при ёё з
Желчегонные народные средства при застое желчи Застойные процессы в желчном пузыре и его протоках могут привести к ухудшению общего самочувствия...
Adblock detector