Цитомегаловирусная инфекция у беременных и новорожденных #1001 «Лечащий врач» – профессиональное м

К вирусному инфицированию плод наиболее чувствителен

8.11. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ ПЛОДА

Учитывая частое бессимптомное течение заболевания у женщин, от-сутствие четких клинических критериев внутриутробной инфекции у ново-рожденных, клиническая диагностика данной патологии становится практи-чески невозможной без современных лабораторных тестов. Современные ме-тоды диагностики внутриутробной инфекции предполагают поэтапное ис-пользование комплекса клинико-лабораторных обследований беременной, плода и новорожденного. Данный алгоритм включает в себя:

1. Тщательный анализ клинических проявлений инфекционной патоло-гии у матери, а также использование традиционных неинвазивных инстру-ментальных и лабораторных методов обследования.

2. Идентификацию инфекционного патогенного агента.

3. Определение иммунного статуса.

4. Оценку вторичных неспецифических метаболических расстройств, свойственных синдрому системного воспалительного ответа.

Учитывая неспецифичность клинических проявлений внутриутробного инфицирования плода, пренатальная диагностика данной патологии является наиболее сложной, поэтому весьма рациональна поэтапная диагностика па-тологии (Федорова М.В., 1996).

На первом этапе на основе сбора анамнестических данных и общекли-нического обследования выявляется группа высокого риска по развитию ВУИ.

На втором этапе при помощи комплексного ультразвукового обследо-вания определяют эхографические маркеры ВУИ, а также признаки фетопла-центарной недостаточности с оценкой степени её тяжести (Воеводин С.М., 1998). Непосредственно регистрируются признаки гипоксического пораже-ния плода (биофизический профиль плода, допплерометрическое исследова-ние плодового кровотока).

На третьем этапе диагностики ВУИ ряд авторов (Кира Е.Ф., 1996), ре-комендует использовать инвазивные методы, когда объектом исследования служит сам плод. В этих целях, по мнению автора, необходимы биопсия хо-риона, амниоцентез, кордоцентез с последующим бактериологическим ис-следованием. Однако такие методы сопряжены с опасностями для плода и матери и применяются редко.

Информативным и чрезвычайно важным в диагностике ВУИ является гистологическое исследование последа (Савельева Г.М, 1991; Цинзерлинг А.В., 1997; Сидорова И.С., 1999). Н.Г. Глуховец (1999) считает, что развитие восходящего инфицирования в тканях последа манифестируется последова-тельно: вначале развитием экссудативного процесса, который отмечается в плодных оболочках, а затем распространяется на плаценту и в конечном ито-ге охватывает пуповину. Восходящее инфицирование последа нередко ос-ложняется тромбозом сосудов плацентарного ложа с преждевременной от-слойкой плаценты, дистонией сосудов пуповины. З.С. Зайдиева (1999) отме-чает наличие диссоциированного развития ворсинчатого хориона, развитие воспалительных изменений во всех слоях плаценты с выраженной лимфоид-но-макрофагальной инфильтрацией в базальной пластинке и хорионе, причем максимально эти изменения выражены при герпетической инфекции. Усили-вающиеся иммунологические нарушения под действием микроорганизмов приводят к снижению блокирующих антител, появляются антитела к самой плаценте, которая может отторгнуться как аллотрансплантат.

Клинические проявления внутриутробной инфекции у новорожденных неспецифичны. Они характеризуются развитием гипоксии разной степени тяжести; респираторного дистресс-синдрома; болезнью гиалиновых мембран; врожденной пневмонии; неврологических нарушений в виде общей вялости, снижения мышечного тонуса и рефлексов; врожденной гипотрофией 2-3-й степени; желтухой; отечным синдромом; геморрагическим синдромом; сры-гиванием; отказом от еды; морфофункциональной незрелостью; наличием стигм дизэмбриогенеза; аномалий и пороков развития; гепатолиенальным синдромом. Выявление двух или более из указанных признаков позволяет отнести новорожденного в группу высокого риска по внутриутробной ин-фекции. Всем новорожденным с типичными проявлениями внутриутробной инфекции, а также детям из групп высокого риска развития ВУИ, в случае ухудшения их состояния в раннем неонатальном периоде, должно прово-диться целенаправленное лабораторное обследование на TORCH-инфекции с целью установления или объективного подтверждения этиологии заболева-ния.

Материалом для исследования у новорожденных являются мазки из конъюнктивы, задней стенки глотки, вульвы, моча, аспират желудка, меко-ний, спинномозговая жидкость.

Важно отметить, что диагноз внутриутробной инфекции является кли-нико-лабораторным. Отсутствие клинических проявлений или инструмен-тально выявляемых признаков инфекционного заболевания в перинатальном периоде в большинстве случаев делает нецелесообразным лабораторное об-следование на TORCH-инфекции. Исключение может составлять плановое обследование клинически здоровых новорожденных от матерей, больных ту-беркулезом, сифилисом и генитальным герпесом, в случае его обострения не-задолго до родов (Кира Е.Ф., 1996).

Важными в диагностике внутриутробной инфекции являются иденти-фикация возбудителя инфекции у матери, плода и новорожденного, а также оценка сдвигов иммунного статуса как следствия воздействия инфекционных антигенов-аллергенов на организм беременной женщины.

В зависимости от способов идентификации возбудителя методы лабо-раторной диагностики могут быть разделены на две группы: прямые, позво-ляющие выявить микроорганизмы в биологических жидкостях или тканях, и непрямые, определяющие характер специфического иммунного ответа на воздействие антигенов и аллергенов инфекционной природы.

К прямым методам идентификации возбудителя относятся микроско-пия нативных и окрашенных мазков слизистой влагалища, цервикального ка-нала и уретры беременной; выявление вирусных или бактериальных антиге-нов в различных биологических средах (в том числе одноэтапными иммуно-ферментными и иммунохроматографическими методами); определение ДНК и РНК возбудителя (полимеразная цепная реакция); а также культуральный метод обнаружения возбудителя в биологических жидкостях и тканях (Ан-кирская А.С., 1985; Кира Е.Ф., 1996).

Прямые методы лабораторной диагностики позволяют обнаружить присутствие возбудителя (его антигена, фрагментов ДНК) в биологических жидкостях или биоптатах тканей. Каждый из указанных методов имеет свои достоинства и недостатки, различную диагностическую ценность. Их чувст-вительность и специфичность существенно зависят от типа выявляемого воз-будителя, качества лабораторного оборудования и реактивов, поэтому ре-зультаты обследования, проведенного в разных клинических и исследова-тельских лабораториях, могут быть различны. Методы диагностики, осно-ванные на прямой микроскопии, менее чувствительны и менее специфичны.

«Золотым стандартом» диагностики всех бактериальных и ряда вирус-ных инфекций (в том числе краснухи и герпеса) является культуральный ме-тод, то есть изоляция возбудителя на культуре клеток, обработанных различ-ными антибиотиками, с последующей окраской с помощью специфических антител. Культуральный метод высокоспецифичен, но занимает много вре-мени и требует соответствующих условий работы с клеточными культурами.

Для идентификации определённых фрагментов ДНК или РНК — клеток возбудителя используются два метода — метод молекулярной гибридизации (простой, удобный, но менее чувствительный) и наиболее чувствительный метод определения ДНК — полимеразная цепная реакция. Этот тест имеет ви-довую специфичность, сравнимую с методом культуры клеток и чувстви-тельность 10 молекул ДНК. В последние годы бурно развивается именно ме-тод полимеразной цепной реакции как высокочувствительный и специфич-ный.

Наиболее доступным для практического применения и высокочувстви-тельным в настоящее время является метод прямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител. Чувствительность данного теста дости-гает 96-98% и зависит от концентрации возбудителя в исследуемом материа-ле. Ложноотрицательные ответы могут быть связаны с малым числом возбу-дителя в пробе, ложноположительные – с неспецифической адсорбцией кра-сителя на обрывках ткани и лейкоцитах. Для повышения точности диагно-стики при использовании данного метода исследования материал должен быть правильно взят (соскоб) и своевременно доставлен в лабораторию.

К непрямым (косвенным) относятся так называемые серологические методы, из которых наиболее информативным является иммуноферментный метод определения специфических IgG и IgM (иммуноферментный анализ). Иммуноферментный анализ основан на определении IgM и IgG, специфич-ных для той или иной инфекции или антигенов соответствующих возбудите-лей. Результаты данного исследования позволяют оценить не только состоя-ние противомикробной защиты, на фоне которого развиваются инфекцион-ные осложнения, но и понять возможные причины частых послеродовых ос-ложнений. В основу ELISA – метода (метод твёрдофазного иммунофермент-ного анализа) положено определение тест-системой моноклональных антител в жидкостях и средах организма.

Показатели чувствительности и специфичности серологических мето-дов выявления инфекций у новорожденных детей существенно хуже, чем у детей старшего возраста и взрослых, что связано с особенностями иммунного ответа и присутствием в их крови материнских антител. С технической точки зрения, данные методы достаточно просты, что делает возможным их ис-пользование для первичного скрининга на внутриутробную инфекцию. Од-нако серологические тесты являются вспомогательными, так как при боль-шинстве процессов, вызываемых внутриклеточными возбудителями, анти-генная стимуляция невелика. Так например, из-за низкой иммуногенности у 50% больных хламидиозом антитела не обнаруживают. Таким образом, от-сутствие у новорожденного специфических антител не означает отсутствия инфекции, а наличие специфического IgG может быть связано с передачей его от матери.

Помимо бактериологических и иммунологических методов в целях ди-агностики внутриутробного инфицирования возможно использование и ряда интегративных показателей крови, отражающих интенсивность развития сис-темного воспалительного ответа при формировании инфекционного процесса в организме беременной.

Метаболические проявления синдрома системного воспалительного ответа или реакции острой фазы в настоящее время четко определены. К бел-кам острой фазы относятся: С — реактивный белок, гаптоглобин, церулоплаз-мин, плазминоген, -1-антитрипсин, антитромбин III, фракция С3 компле-мента и другие (Газазян М.Г, Пономарева Н.А, Саруханов В.М., 1999). Рост концентрации указанных белков в крови является маркером острого воспали-тельного процесса или обострения хронического воспаления. Наряду с пози-тивными маркерами синдрома системного воспалительного ответа очевидны и негативные маркеры, в частности альбумин, трансферрин, уровень которых в крови отрицательно коррелирует со степенью тяжести инфекционного вос-паления различной локализации, в том числе и в урогенитальном тракте.

Очевидно, что определение содержания в крови вышеуказанных мар-керных белков острой фазы может быть использовано в качестве дополни-тельных диагностических критериев инфекционно-воспалительного процес-са, а также критериев оценки эффективности терапии при внутриутробном инфицировании плода.

Характерной особенностью воспаления инфекционной или инфекци-онно-аллергической природы является активизация В- или Т-систем лимфо-цитов, обеспечивающих развитие иммунных или аллергических реакций. В связи с этим очевидна целесообразность определения в крови матери или в пуповинной крови плода уровня иммуноглобулинов. Повышение концентра-ции IgМ в пуповинной крови более 200-300 мг/л свидетельствует об антиген-ной стимуляции плода или о его внутриутробном инфицировании (Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996).

Важная роль в каскаде местных и системных реакций матери при внут-риутробном инфицировании плода отводится провоспалительным цитоки-нам, в частности, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО- и другим, индуцирующим раз-витие лихорадочной реакции, освобождение гормонов адаптации, обладаю-щих цитотоксическим и протективным действием.

Читайте также:  Как заниматься сексом после месячных Какие могут быть риски

Перспективным для прогнозирования развития и диагностики внутри-утробной инфекции представляется определение уровней провоспалитель-ных цитокинов. Повышение содержания интерлейкина–6 в слизи цервикаль-ного канала во II и III триместрах беременности у пациенток со смешанной вирусной инфекцией служит маркером латентно протекающей внутриутроб-ной инфекции у плода. В то же время снижение уровня интерлейкина–6 в слизи и клетках цервикального канала ниже 250 нг/мл, отсутствие в сыворот-ке исследуемой крови провоспалительных цитокинов являются диагностиче-ским тестом, предоставляющим информацию об эффективности проводимой терапии.

Типовым процессом дезинтеграции клеточных структур в условиях па-тологии инфекционной природы является активация процессов свободнора-дикального окисления, в частности, липопероксидации. Активация процессов перекисного окисления липидов на фоне абсолютной или относительной не-достаточности антиоксидантной системы описана при различных бактери-альных инфекциях и интоксикациях, ишемии, гипоксии, стрессовых ситуа-циях (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972). Избыточное накопление про-межуточных или конечных продуктов липопероксидации в крови или тканях является объективным критерием системной дестабилизации биологических мембран под влиянием свободных радикалов (Фридорович И., 1979; Лобань-Череда Г.А., Мищенко В.П., Коровина Л.Д. с соавт., 1991; Иванова О.М., 1998). Очевидно, перспективным направлением в диагностике и прогнозиро-вании течения беременности, осложненной внутриутробным инфицировани-ем плода, является определение содержания в крови малонового диальдеги-да, диеновых и триеновых конъюгатов, а также показателей активности фер-ментного и неферментного звеньев антиоксидантной системы (Цебржинский О.И., 1998). Последнее значительно расширяет возможности прогнозирова-ния внутриутробного инфицирования плода, объективной оценки состояния беременной и плода, а также исхода родов.

Информативным показателем степени выраженности интоксикации служит уровень молекул средней массы (МСМ) в крови (Владыка А.С., Ле-вицкий Э.Р., Поддубная Л.П., Габриэлян Н., 1987). Средние молекулы – это гетерогенные группы соединений с молекулярной массой от 500 до 5000Д, включающие олигопептиды с высоким содержанием дикарбоновых амино-кислот, продукты деградации сывороточных белков, жизнедеятельности бак-терий, низкомолекулярные белки и другие соединения. Средние молекулы обладают выраженным токсическим действием на лимфоцитарную и моно-нуклеарно-фагоцитарную системы.

Инфекционные заболевания во время беременности

Инфекционные болезни при беременности нарушают ее нормальное течение, могут привести к преждевременным родам, аномалиям развития плода, его внутриутробном заболеваниям и гибели, могут неблагоприятно отразиться на здоровье самой женщины. К наиболее тяжелым последствиям для внутриутробного развития ребенка приводят вирусные заболевания матери.

К вирусам наиболее чувствительны эмбрионы. Для этих возбудителей характерно, что они предпочитают развиваться на эмбриональных, незрелых тканях. Недаром и в лабораториях вирусы культивируют на куриных эмбрионах. Поэтому вирусные инфекции опасны именно в первые 90 дней внутриутробного развития плода.

Как бактерии и вирусы могут проникнуть к плоду

В фетальном периоде, то есть после 3 месяцев беременности, к плоду могут проникать не только вирусы. Бактерии и простейшие также способны преодолевать плацентарный барьер, что бывает, правда, не столь уж часто. Такой путь проникновения возбудителя называют трансплацентарным. При этом плацента может быть поражена, что само по себе крайне неблагоприятно для плода: он перестает получать нужное количество кислорода и питательных веществ. Однако возбудители не всегда поражают плаценту.

Иногда они попадают к плоду из влагалища матери через околоплодный пузырь. В этом случае сначала инфицируется полость матки и амниотическая жидкость, которая является хорошей средой для размножения возбудителей. Поражаются также плацента, пуповина и плодные оболочки. В организм ребенка возбудитель проникает через кожу, пупочный канатик, дыхательные пути, глаза и уши.

Болезнетворные микроорганизмы могут попадать к плоду и из брюшной полости по маточным трубам. Не исключен и контактный путь заражения, если очаг инфекции локализован в стенке матки или плаценте.

Вирусные болезни

Краснуха

Иногда одного контакта матери с больным краснухой бывает достаточно, для того чтобы плод заболел. Болезнь, которая у детей протекает, как правило, легко, нередко даже без повышения температуры, производит катастрофические разрушения в организме ребенка, если он внутриутробно поражен вирусом краснухи в первом триместре беременности. Вирус попадает к эмбриону через кровь матери. В этом случае очень высока вероятность рождения мертвого ребенка или ребенка с пороками развития: поражениями мозга, сердца, слухового анализатора, кожи, костной системы, печени, селезенки, почек. Среди поздних осложнений можно назвать глухоту, глаукому, микроцефалию, гидроцефалию, энцефалопатию (последствие органического поражения головного мозга), сильное отставание в психомоторном развитии, позднее закрытие швов и родничков, сахарный диабет, болезни щитовидной железы.

Среди живых детей, которые рождаются у матерей, перенесших краснуху на 1—2-м месяце беременности, 50–80 % имеют пороки развития, а на 2—3-м месяце – 15–30 %. Поэтому, если женщина переболела краснухой в течение первых 90 дней беременности, это рассматривается как абсолютное показание к искусственному аборту. В Австралии, где впервые в 1944 году было установлено пагубное влияние краснухи на плод, применялся своеобразный способ иммунизации девочек. К заболевшему краснухой ребенку приглашали в гости девочек со всей округи… чтобы они заразились и переболели краснухой, которая дает пожизненный иммунитет. Позднее эта болезнь уже не могла нанести вред детям этих девочек.

Беременная женщина, не болевшая краснухой, должна помнить, что эта болезнь у взрослых протекает, как правило, в легкой форме, обычно с небольшим повышением температуры или без него, с высыпаниями на коже. Сыпь имеет вид мелких красных точек. Поскольку температура бывает невысокой и держится недолго, такую сыпь нередко принимают за аллергическую и не обращают на нее внимания. Однако любая сыпь у беременной женщины, особенно в первые 2–3 месяца, должна быть поводом для обращения к врачу за консультацией. Что отличает краснуху от аллергии? При аллергии, как правило, не бывает температуры. Кроме того, при краснухе увеличиваются затылочные лимфатические узлы, что всегда может определить врач.

У взрослых корь сейчас встречается довольно редко, поскольку практически все население иммунизируется. Но тем не менее следует знать, что иммунитет к кори, выработанный в процессе болезни, и иммунитет, полученный в результате прививки, различаются по продолжительности. Первый остается на всю жизнь, второй может ослабевать. Поэтому при контакте беременной с больным корью ей вводят антикоревой у-глобулин. Корь, перенесенная женщиной на ранних стадиях беременности, приводит к таким же тяжелым последствиям для плода, как и краснуха. Если женщина заболела корью в первом триместре беременности, это является абсолютным показанием для искусственного аборта.

Цитомегалия

Возбудитель относится к группе вирусов герпеса. Его называют также вирусом слюнных желез, так как он локализуется в их клетках. По статистическим данным, в России около 30 % населения являются носителями этого вируса. Другими словами, он присутствует в организме, но ничем себя не проявляет. Однако женщина, – носитель вируса цитомегалии может через свою кровь заразить эмбрион или плод, и тогда начинается патологический процесс, который часто приводит к тяжелым поражениям ребенка. Малыш появляется на свет до срока, желтушный, с пороками глаз, костной системы, слуха. В дальнейшем развиваются глухота, слепота, энцефалопатия, микроцефалия, пневмосклероз, цирроз печени, поражения кишечника, почек.

В настоящее время разработаны специальные диагностикумы, позволяющие по количеству антител, имеющихся в организме против вируса цитомегалии, установить, является человек носителем этого возбудителя или нет. Лучше такое обследование пройти заранее, чтобы в случае носительства и врач, и сама женщина были насторожены в отношении цитомегалии. Коварство цитомегалии заключается в том, что болезнь часто протекает бессимптомно или признаки ее напоминают обычную простуду.

При носительстве цитомегалии беременная должна при любом недомогании обратиться к врачу, который по увеличению слюнных желез может заподозрить цитомегалию. Положение с заболеваемостью цитомегалией усугубляется тем, что все еще неизвестны внеутробные пути передачи возбудителя от человека к человеку, а потому не разработаны меры профилактики этого заболевания. Не располагает отечественная медицина и радикальными средствами лечения цитомегалии. Если беременной женщине поставлен диагноз «цитомегалия», то, чтобы ослабить действие вируса на эмбрион или плод, ей могут вводить специальный у-глобулин – антитела против этого возбудителя.

Вызывает трудности и прогнозирование здорового потомства у больной женщины.

Герпес

Как проявляет себя вирус герпеса, известно всем. Это высыпания на теле, а чаще на губах – так называемая простуда. Большинство людей являются носителями вируса герпеса. Он дает о себе знать в тот момент, когда иммунная защита организма по той или иной причине снижается. Но если герпес не причиняет большого вреда ребенку и взрослому, то у плода он вызывает очень серьезные повреждения. Особенно опасен в этом отношении вирус II типа, который локализуется на слизистых оболочках половых органов женщины. В этом случае заражение плода происходит через инфицирование амниотической жидкости. Но чаще всего вирус попадает к плоду через плаценту, а к эмбриону – через кровь матери. Поскольку вирус герпеса предпочитает развиваться в нервной ткани, ребенок рождается, как правило, с поражением центральной нервной системы.

Он может внутриутробно перенести менингоэнцефалит, последствием которого у новорожденного являются микроцефалия, водянка мозга, слепота, замедленное развитие. Нередко встречается укорочение конечностей.

В настоящее время разработан метод, позволяющий еще до беременности провести лечение, чтобы ослабить действие вируса на плод. Такое же лечение проводится и во время беременности, если у женщины появились герпетические высыпания на теле.

Грипп

Может ли грипп, перенесенный женщиной во время беременности, повлиять на ребенка? Получить ответ на этот вполне закономерный вопрос оказалось не так просто. На первый взгляд пандемия гриппа 1953–1957 годов (возбудитель – вирус А-2, азиатский) не вызвала увеличения количества новорожденных с уродствами. Однако позже, когда были собраны и проанализированы статистические данные, выяснилось, что количество таких детей все-таки несколько увеличилось. Словом, если женщина заболела в первом триместре беременности, опасность поражения ребенка существует. Но если болезнь протекала сравнительно легко, то нарушений здоровья ребенка обычно не наблюдается. Только при очень тяжелом течении гриппа у матери ребенок может родиться с последствиями внутриутробно перенесенного инфекционного заболевания. Из поздних осложнений можно назвать энцефалопатию, из-за которой малыш будет отставать в психомоторном развитии.

Читайте также:  Назаренко Наталья Николаевна, гастроэнтеролог, Москва, отзывы, 3 оценки, места приёма

Совсем другой прогноз дают медики, если женщина заболела гриппом на поздней стадии беременности. В таком случае ребенок может родиться раньше срока со сниженной реактивностью организма – он больше подвержен инфекционным заболеваниям. Как говорят, вирус гриппа прокладывает дорогу другой инфекции, которая «въезжает в организм верхом на гриппе». Например, у ребенка чаще возникает сепсис. Поэтому даже к легкой форме гриппа на поздней стадии беременности нужно отнестись очень серьезно и, не прибегая к самолечению, сразу обратиться к врачу. Неправильно принимаемые лекарственные препараты могут повредить ребенку.

Вирусный гепатит

Может ли рожать женщина, перенесшая эту болезнь? Может, но до наступления беременности она должна выяснить, в каком состоянии у нее печень и каким возбудителем был вызван гепатит. Если женщина перенесла гепатит типа А, то может не волноваться – к этому вирусу вырабатывается стойкий иммунитет, и вновь она уже не заболеет.

До недавнего времени считалось, что причиной тяжелого течения болезни является вирус типа В. Болезнь часто приобретает хронический характер и приводит к серьезному осложнению – циррозу печени. Кроме того, нередко встречается носительство вируса гепатита В.

Однако оказалось, что и вирус В в чистом виде не вызывает тяжелого гепатита. Был обнаружен третий тип вируса – дельта. В ассоциации с вирусом В он и обусловливает неблагоприятное течение болезни. Та же ассоциация вирусов при носительстве матери опасна и для плода. Если он заражен вирусами типа В и дельта, роды могут произойти раньше срока. Ребенок родится с гипотрофией и внутриутробным гепатитом. У новорожденного наблюдаются кровоточивость, увеличение печени, нарушение ее функции. 20 % таких детей погибают в первые месяцы после рождения, 40 % – доживают до 2 лет, 40 % малышей удается вылечить, и они растут здоровыми.

Синдром приобретенного иммунодефицита

Передается ли вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) от матери к плоду – проблема, нуждающаяся в дополнительном изучении. Однако имеющиеся сведения позволяют предполагать, что вероятность такой передачи ВИЧ достаточно высока и составляет от 30 до 50 %. Бывают случаи, когда женщина хочет иметь ребенка от мужчины, у которого обнаружены антитела к ВИЧ. И хотя проявления СПИДа у него отсутствуют, то есть мужчина пока не болен, а является носителем вируса, опасность заражения женщины очень велика.

В настоящее время все женщины обследуются в первые месяцы беременности на присутствие в крови антител к ВИЧ. В случае положительного ответа при тестировании женщине показан искусственный аборт из-за высокой вероятности заражения плода. Конечно, она сама решает, оставить ей беременность или нет.

Бактериальные болезни

Туберкулез

Среди болезней, вызываемых бактериями, сейчас особое внимание привлекает туберкулез. Инфекция, с которой в свое время справилось отечественное здравоохранение, стала снова распространяться, в первую очередь поражая людей, живущих в местностях с неблагоприятными экологическими, социально-бытовыми и санитарно-эпидемиологическими условиями.

Если в окружении женщины есть больной туберкулезом, ей необходима консультация врача. Если же она сама больна, то сначала должна вылечиться, так как иначе ей, беременной, придется принимать антибиотики, влияние которых на плод неоднозначно.

Туберкулезный процесс может возникнуть или обостриться во время вынашивания ребенка. В нашей стране разработана и действует система лечения беременных женщин, больных туберкулезом. В Москве для них открыт специализированный родильный дом. При соответствующем наблюдении и лечении дети у таких женщин обычно рождаются здоровыми

Листериоз

Возбудитель этой болезни – бактерия. Заражение может произойти через плохо обработанное мясо и молоко, а также при контакте с больными животными. Об этом нужно помнить женщинам, которые по роду своей трудовой деятельности имеют дело с животными, – дояркам, ветеринарам, работницам звероферм.

К плоду листерии попадают через плаценту. Но при этом возможно и вторичное заражение плода: выделяя возбудителя с мочой, он инфицирует околоплодные воды, которые попадают в его дыхательные пути. Возникает тяжелая внутриутробная пневмония. Заражение околоплодных вод происходит и в том случае, если бактерии попадают в полость матки из влагалища матери.

У женщин, больных листериозом, дети часто рождаются с генерализованной формой инфекции – сепсисом. У них увеличены печень и селезенка, уже в первые сутки жизни развивается желтуха, на коже в 40 % случаев появляется сыпь. Заражение ребенка возможно и во время родов. В дальнейшем у него могут развиваться водянка мозга и энцефалопатия.

Сифилис

Плод может заразиться лишь от больной матери. Болезнь у женщин может протекать не только в острой, но и в скрытой форме. Бледная спирохета поражает плод чаще всего на 6—7-м месяце беременности. Плацента сначала не изменяется, признаки ее поражения появляются уже после заболевания плода. Следствием заражения может быть выкидыш или рождение мертвого ребенка. Если же он появился на свет живым, в случае раннего врожденного сифилиса признаки болезни могут быть обнаружены уже к концу 1-й недели или 2-го месяца жизни. Однако болезнь может заявить о себе в любом возрасте до 16–17 лет. При раннем врожденном сифилисе поражаются кожа (сифилитическая сыпь), слизистые оболочки, кости, поджелудочная железа, печень, головной мозг, а в дальнейшем развиваются водянка мозга, сифилитический насморк. При позднем врожденном сифилисе преимущественно поражается центральная нервная система.

При своевременном выявлении и лечении сифилиса женщина в дальнейшем может иметь здоровых детей

Стрептококковая инфекция

Если у беременной женщины имеются очаги хронической инфекции, например при тонзиллите, синуситах, воспалительных заболеваниях мочеполового тракта, они могут стать причиной тяжелого поражения плода. Возбудителями болезни являются мелкие бактерии шарообразной формы, которые обычно объединяются в цепочки. Они могут проникать к плоду через плаценту или заражая околоплодные воды. Ребенок рождается с симптомами внутричерепной травмы, у него нарушено дыхание, наблюдаются кровоточивость, вялость. Часто дети погибают сразу после рождения. У умерших детей обнаруживаются кровоизлияния в мозговые оболочки, вещество мозга, ткани легких. Если ребенок не погибает сразу, болезнь прогрессирует: поражаются легкие и центральная нервная система.

Микоплазмоз: опасная инфекция для беременных

Микоплазмоз нельзя отнести ни к вирусным, ни к бактериальным заболеваниям, а, тем не менее, эта болезнь очень опасна при беременности. Болезнь вызывается микоплазмой – микроорганизмами различной формы. Это мелкие шары, короткие нити, лишенные клеточных стенок. Они часто являются причиной заболеваний мочеполовой системы. К плоду возбудитель может попадать через плаценту и околоплодные воды. При внутриутробном инфицировании заболевание плода носит генерализованный характер. Дети в большинстве случаев рождаются недоношенными. У них наблюдаются желтуха, дыхательные расстройства и поражение мозга. Доношенные младенцы страдают врожденной пневмонией и кровоточивостью. Спустя некоторое время у них возникает менингоэнцефалит.

При поражении микоплазмой на ранних сроках беременности ребенок рождается с разнообразными пороками развития. В дальнейшем у него возможны гидроцефалия и энцефалопатия.

В связи с тяжелыми осложнениями для плода, которые формируются при инфицировании его стрептококками и микоплазмой, чрезвычайно важно, чтобы беременная женщина тщательно соблюдала правила личной гигиены. Не менее важно по направлению врача сделать анализы, чтобы вовремя обнаружить и прервать воспалительный процесс в мочеполовой системе.

Токсоплазмоз: болезнь от кошек

Возбудитель болезни – простейшее, токсоплазма. Источники инфекции – домашние и дикие животные, а также птицы. Особую опасность представляют кошки.

Человек человека может заразить только внутриутробно. Токсоплазма проникает к плоду через плаценту, если женщина заболела незадолго до беременности или во время нее. Возбудитель может поразить и эмбрион. Но это происходит крайне редко и только в том случае, если токсоплазма попала в стенку матки и в этом же месте в нее внедрился зародыш. Пораженный эмбрион погибает, так как токсоплазма – внутриклеточный паразит: размножившись, она покидает клетку, разрушая ее. А затем поражает другие клетки. Поэтому внутриутробный токсоплазмоз является типичной фетопатией. В зависимости от продолжительности внутриутробного патологического процесса ребенок поражается по-разному: чем раньше заразился плод, тем тяжелее нарушения.

Если инфекционный процесс начался на 4—5-м месяце беременности, ребенок родится с водянкой мозга или микроцефалией, так как возбудитель прежде всего поражает центральную нервную систему. При этом клетки мозга, в которые проникла токсоплазма, в течение времени, оставшегося до рождения, успевают пропитаться известью. И тогда на рентгеновских снимках черепа у таких детей видны кальцификаты, что характерно для токсоплазмоза. Не менее часто у больных детей бывают поражены глаза. Если плод был заражен на 6—7-м месяце беременности, то ребенок рождается с энцефалитом; если непосредственно перед родами – то с желтухой, увеличенными печенью и селезенкой. Позже нередко появляются симптомы менингоэнцефалита.

Если во время беременности женщине пришлось ухаживать за больным животным, у которого впоследствии был диагностирован токсоплазмоз, ей нужно немедленно обратиться к врачу и пройти обследование. В настоящее время беременных женщин, больных токсоплазмозом, лечат, так же как и младенцев, зараженных непосредственно перед родами. Такое лечение достаточно эффективно. Хуже дело обстоит с теми детьми, которые заболели на ранних стадиях фетального периода и родились с грубыми нарушениями здоровья.

Внутриутробные инфекции

Внутриутробные инфекции – группа заболеваний плода и новорожденного, развивающихся вследствие заражения в дородовом периоде или в родах. Внутриутробные инфекции могут приводить к гибели плода, самопроизвольному аборту, задержке внутриутробного развития, преждевременным родам, формированию врожденных пороков, поражению внутренних органов и ЦНС. Методы диагностики внутриутробных инфекций включают микроскопические, культуральные, иммуноферментные, молекулярно-биологические исследования. Лечение внутриутробных инфекций проводится с использованием иммуноглобулинов, иммуномодуляторов, противовирусных, антибактериальных препаратов.

  • Причины внутриутробных инфекций
  • Классификация
  • Симптомы внутриутробных инфекций
    • Врождённый токсоплазмоз
    • Врождённая краснуха
    • Врождённая цитомегалия
    • Врождённая герпетическая инфекция
  • Диагностика
  • Лечение внутриутробных инфекций
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение
Читайте также:  Глюкокортикостероиды - классификация и действие, формы выпуска

Общие сведения

Внутриутробные инфекции – патологические процессы и заболевания, обусловленные антенатальным и интранатальным инфицированием плода. Истинная распространенность внутриутробных инфекций не установлена, однако, согласно обобщенным данным, с врожденными инфекциями рождается не менее 10% новорожденных. Актуальность проблемы внутриутробных инфекций в педиатрии обусловлена высокими репродуктивными потерями, ранней неонатальной заболеваемостью, приводящей к инвалидизации и постнатальной гибели детей. Вопросы профилактики внутриутробных инфекций лежат в плоскости рассмотрения акушерства и гинекологии, неонатологии, педиатрии.

Причины внутриутробных инфекций

Внутриутробные инфекции развиваются в результате инфицирования плода в дородовом периоде или непосредственно во время родов. Обычно источником внутриутробной инфекции для ребенка выступает мать, т. е. имеет место вертикальный механизм передачи, который в антенатальном периоде реализуется трансплацентарным или восходящим (через инфицированные околоплодные воды) путями, а в интранатальном — аспирационным или контактным путями.

Реже происходит ятрогенное инфицирование плода в период беременности при проведении женщине инвазивной пренатальной диагностики (амниоцентеза, кордоцентеза, биопсии ворсин хориона), введении плоду препаратов крови через сосуды пуповины (плазмы, эритроцитарной массы, иммуноглобулинов) и т. д.

В антенатальном периоде инфицирование плода обычно связано с вирусными агентами (вирусами краснухи, герпеса, цитомегалии, гепатита В и С, Коксаки, ВИЧ) и внутриклеточными возбудителями (токсоплазмоза, микоплазмоза).

В интранатальном периоде чаще происходит микробная контаминация, характер и степень которой зависит от микробного пейзажа родовых путей матери. Среди бактериальных агентов наиболее распространены энтеробактерии, стрептококки группы В, гонококки, синегнойная палочки, протей, клебсиелла и др. Плацентарный барьер непроницаем для большинства бактерий и простейших, однако при повреждении плаценты и развитии фетоплацентарной недостаточности, может произойти антенатальное микробное инфицирование (например, возбудителем сифилиса). Кроме этого, не исключается и интранатальное вирусное заражение.

Факторами возникновения внутриутробных инфекций служат отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери (неспецифические кольпиты, эндоцервициты, ЗППП, сальпингофориты), неблагополучное течение беременности (угроза прерывания, гестозы, преждевременная отслойка плаценты) и инфекционная заболеваемость беременной. Риск развития манифестной формы внутриутробной инфекции существенно выше у недоношенных детей и в том случае, когда женщина инфицируется первично во время беременности.

На тяжесть клинических проявлений внутриутробной инфекции влияют сроки инфицирования и вид возбудителя. Так, если инфицирование происходит в первые 8-10 недель эмбриогенеза, беременность обычно заканчивается самопроизвольным выкидышем. Внутриутробные инфекции, возникшие в раннем фетальном периоде (до 12 недели гестации), могут приводить к мертворождению или формированию грубых пороков развития. Внутриутробное инфицирование плода во II и III триместре беременности проявляется поражением отдельных органов (миокардитом, гепатитом, менингитом, менингоэнцефалитом) либо генерализованной инфекцией.

Известно, что тяжесть проявлений инфекционного процесса у беременной и у плода может не совпадать. Бессимптомное или малосимптомное течение инфекции и у матери может вызвать тяжелые поражения плода, вплоть до его гибели. Это связано с повышенным тропизмом вирусных и микробных возбудителей к эмбриональным тканям, преимущественно ЦНС, сердца, органа зрения.

Классификация

Этиологическая структура внутриутробных инфекций предполагает их деление на:

  • вирусные (вирусный гепатит, герпес, краснуха, ОРВИ, цитомегалия, эпидемический паротит, энтеровирусная инфекция)
  • бактериальные (туберкулез, сифилис, листериоз, сепсис)
  • паразитарные и грибковые (микоплазмоз, токсоплазмоз, хламидиоз, кандидоз и др.)

Для обозначения группы наиболее распространенных внутриутробных инфекций используется аббревиатура TORCH-синдром, объединяющий токсоплазмоз (toxoplasmosis), краснуху (rubella), цитомегалию (cytomegalovirus), герпес (herpes simplex). Буквой О (other) обозначаются другие инфекции, в числе которых — вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, ветряная оспа, листериоз, микоплазмоз, сифилис, хламидиоз и др.).

Симптомы внутриутробных инфекций

Наличие внутриутробной инфекции у новорожденного может быть заподозрено уже во время родов. В пользу внутриутробного инфицирования может свидетельствовать излитие мутных околоплодных вод, загрязненных меконием и имеющих неприятный запах, состояние плаценты (полнокровие, микротробозы, микронекрозы). Дети с внутриутробной инфекцией часто рождаются в состоянии асфиксии, с пренатальной гипотрофией, увеличенной печенью, пороками развития или стигмами дисэмбриогенеза, микроцефалией, гидроцефалией. С первых дней жизни у них отмечается желтуха, элементы пиодермии, розеолезных или везикулезных высыпаний на коже, лихорадка, судорожный синдром, респиратрные и кардиоваскулярные расстройства.

Ранний неонатальный период при внутриутробных инфекциях нередко отягощается интерстициальной пневмонией, омфалитом, миокардитом или кардитом, анемией, кератоконъюнктивитом, хориоретинитом, геморрагическим синдромом и др. При инструментальном обследовании у новорожденных могут обнаруживаться врожденная катаракта, глаукома, врожденные пороки сердца, кисты и кальцификаты мозга.

В перинатальном периоде у ребенка отмечаются частые и обильные срыгивания, мышечная гипотония, синдром угнетения ЦНС, серый цвет кожных покровов. В поздние сроки при длительном инкубационном периоде внутриутробной инфекции возможно развитие поздних менингитов, энцефалитов, остеомиелита.

Рассмотрим проявления основных внутриутробных инфекций, составляющих TORCH-синдром.

Врождённый токсоплазмоз

Внутриутробное инфицирование одноклеточным протозойным паразитом Toxoplasma Gondii приводит к тяжелым поражениям плода – задержке развития, врожденным порокам развития мозга, глаз, сердца, скелета.

После рождения в остром периоде внутриутробная инфекция проявляется лихорадкой, желтухой, отечным синдромом, экзантемой, геморрагиями, диареей, судорогами, гепатоспленомегалией, миокардитом, нефритом, пневмонией. При подостром течении доминирую признаки менингита или энцефалита. При хронической персистенции развивается гидроцефалия с микроцефалией, иридоциклит, косоглазие, атрофия зрительных нервов. Иногда встречаются моносимптомные и латентные формы внутриутробной инфекции.

К числу поздних осложнений врожденного токсоплазмоза относятся олигофрения, эпилепсия, слепота.

Врождённая краснуха

Внутриутробная инфекция возникает из-за заболевания краснухой при беременности. Вероятность и последствия инфицирования плода зависят от гестационного срока: в первые 8 недель риск достигает 80%; последствиями внутриутробной инфекции могут служить самопроизвольное прерывание беременности, эмбрио- и фетопатии. Во II триместре риск внутриутробного инфицирования составляет 10-20%, в III – 3-8%.

Дети с внутриутробной инфекцией обычно рождаются недоношенными или с низкой массой тела. Для периода новорожденности характерна геморрагическая сыпь, длительная желтуха.

Классические проявления врожденной краснухи представлены триадой Грега: поражением глаз (микрофтальмией, катарактой, глаукомой, хориоретинитом), ВПС (открытым артериальным протоком, ДМПП, ДМЖП, стенозом легочной артерии), поражением слухового нерва (сенсоневральной глухотой). В случае развития внутриутробной инфекции во второй половине беременности у ребенка обычно имеется ретинопатия и глухота.

Кроме основных проявлений врожденной краснухи, у ребенка могут выявляться и другие аномалии: микроцефалия, гидроцефалия, расщелины нёба, гепатит, гепатоспленомегалия, пороки развития мочеполовой системы и скелета. В дальнейшем внутриутробная инфекция напоминает о себе отставанием ребенка в физическом развитии, ЗПР или умственной отсталостью.

Врождённая цитомегалия

Внутриутробное заражение цитомегаловирусной инфекцией может приводить к локальному или генерализованному поражению многих органов, иммунодефициту, гнойно-септическим осложнениям. Врожденные дефекты развития обычно включают микроцефалию, микрогирию, микрофтальмию, ретинопатию, катаракту, ВПС и др. Неонатальный период врожденной цитомегалии осложняется желтухой, геморрагическим синдромом, двусторонней пневмонией, интерстициальным нефритом, анемией.

К отдаленным последствиям внутриутробной инфекции относятся слепота, нейросенсорная глухота, энцефалопатия, цирроз печени, пневмосклероз.

Врождённая герпетическая инфекция

Внутриутробная герпес-инфекция может протекать в генерализованной (50%), неврологической (20%), слизисто-кожной форме (20%).

Генерализованная внутриутробная врожденная герпетическая инфекция протекает с выраженным токсикозом, респираторным дистресс-синдромом, гепатомегалией, желтухой, пневмонией, тромбоцитопенией, геморрагическим синдромом. Неврологическая форма врожденного герпеса клинически проявляется энцефалитом и менингоэнцефалитом. Внутриутробная герпес-инфекция с развитием кожного синдрома сопровождается появлением везикулярной сыпи на кожных покровах и слизистых оболочках, в т. ч. внутренних органов. При наслоении бактериальной инфекции развивается сепсис новорожденных.

Внутриутробная герпес-инфекция у ребенка может приводить к формированию пороков развития — микроцефалии, ретинопатии, гипоплазии конечностей (кортикальной карликовости). В числе поздних осложнений врожденного герпеса — энцефалопатия, глухота, слепота, задержка психомоторного развития.

Диагностика

В настоящее время актуальной задачей является пренатальная диагностика внутриутробных инфекций. С этой целью на ранних сроках беременности проводится микроскопия мазка, бактериологический посев из влагалища на флору, ПЦР-исследование соскоба, обследование на TORCH-комплекс. Беременным из группы высокого риска по развитию внутриутробной инфекции показана инвазивная пренатальная диагностика (аспирация ворсин хориона, амниоцентез с исследованием амниотической жидкости, кордоцентез с исследованием пуповинной крови).

Возможно выявление эхографических маркеров внутриутробных инфекций с помощью акушерского УЗИ. К косвенным эхографическим признакам внутриутробного инфицирования относятся маловодие или многоводие; наличие гиперэхогенной взвеси в околоплодных водах или амниотических тяжей; гипоплазия ворсин хориона, плацентит; преждевременное старение плаценты; отечный синдром плода (асцит, перикардит, плеврит), гепатоспленомегалия, кальцификаты и пороки развития внутренних органов и др. В процессе допплерографического исследования кровотока выявляются нарушения плодово-плацентарного кровотока. Кардиотокография обнаруживает признаки гипоксии плода.

После рождения ребенка с целью достоверной верификации этиологии внутриутробной инфекции используются микробиологические (вирусологические, бактериологические), молекулярно-биологические (ДНК-гибридизация, ПЦР), серологические (ИФА) методики обследования. Важное диагностическое значение имеет гистологическое исследование плаценты.

По показаниям новорожденные с внутриутробными инфекциями в первые сутки жизни должны быть осмотрены детским неврологом, детским кардиологом, детским офтальмологом и др. специалистами. Целесообразно провести ЭхоКГ, нейросонографию, офтальмоскопию, исследование слуха методом вызванной отоакустической эмиссии.

Лечение внутриутробных инфекций

Общие принципы лечения внутриутробных инфекций предполагают проведение иммунотерапии, противовирусной, антибактериальной и посиндромной терапии.

Иммунотерапия включает применение поливалентных и специфических иммуноглобулинов, иммуномодуляторов (интерферонов). Противовирусная терапия направленного действия осуществляется, главным образом, ацикловиром. Для противомикробной терапии бактериальных внутриутробных инфекций используются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы), при микоплазменной и хламидийной инфекциях – макролиды.

Посиндромная терапия внутриутробных инфекций направлена на купирование отдельных проявлений перинатального поражения ЦНС, геморрагического синдрома, гепатита, миокардита, пневмонии и т. д.

Прогноз и профилактика

При генерализованных формах внутриутробных инфекций летальность в неонатальном периоде достигает 80%. При локальных формах возникают серьезные поражения внутренних органов (кардиомиопатии, ХОБЛ, интерстициальный нефрит, хронический гепатит, цирроз и т. д.). Практически во всех случаях внутриутробные инфекции приводят к поражению ЦНС.

Профилактика внутриутробных инфекций заключается в проведении предгравидарной подготовки, лечении ЗППП до наступления беременности, исключении контактов беременной с инфекционными больными, коррекции программы ведения беременности у женщин групп риска. Женщины, ранее не болевшие краснухой и не получавшие прививки против краснухи, должны быть вакцинированы не позднее, чем за 3 месяца до предполагаемой беременности. В ряде случаев внутриутробные инфекции могут являться основанием для искусственного прерывания беременности.

Ссылка на основную публикацию
Цистит и пиелонефрит в чем отличие, причины, лечение антибиотиками, диетой, свечами, травами
Пиелонефрит и цистит лечение антибиотики Этиология болезни, наблюдения, рекомендации Как известно, хронический пиелонефрит – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в канальцевой системе...
ЦИКЛОФЕРОН инструкция по применению, описание лекарственного препарата CYCLOFERON противопоказания,
РАСЧЕТ ТАБЛЕТОК ЦИКЛОФЕРОНА НА ПРИЕМ По каким показаниям собираетесь принимать Циклоферон (таблетки)? Укажите возраст пациента (кол-во полных лет) Укажите вес...
Циклоферон при ротавирусной инфекции; Про изжогу
/ Циклоферон при ротавирусной инфекции у детей.md Циклоферон при ротавирусной инфекции у детей - Циклоферон – применение при вирусных инфекциях...
Цистит при беременности симптомы, лечение и профилактика
Цистит при беременности Что нельзя делать при цистите на раннем сроке беременности 1. Принимать антибиотики, если они не были назначены...
Adblock detector