Что такое крепитация в лёгких

Профессиональные экзогенные аллергические альвеолиты – Модуль из системы sovetnmo.ru. (2 части по 10 задач)

Часть 1
Задача 1
Пациент 39 лет проступил в отделение пульмонологии с жалобами на длительный кашель с отхождением слизистой мокроты, одышку, снижение массы тела в последнее время. Из анамнеза известно, что в течение 3 лет работал в зерновой промышленности и имел длительный контакт в небольших дозах с аллергическим агентом. При осмотре отмечаются бледность кожных покровов с цианотичным оттенком. При аускультации определяются крепитирующие хрипы, звучные и грубые. Предварительный диагноз «экзогенный аллергический альвеолит» (ЭАА).
Какого клинического варианта заболевания не выделяют?
Правильный ответ: Варианта с сердечной недостаточностью

Задача 2
Пациент 33 лет обратился к пульмонологу с жалобами на общую слабость, длительный кашель с отхождением слизистой мокроты, одышку при физических нагрузках, периодический субфебрилитет. По анамнестическим данным нельзя исключить влияние аллергического компонента, известно, что последние 6 лет работает в горной промышленности по добыче ископаемых. Объективно: кожные покровы бледные, сухие, частота дыхания (ЧД) 18 в минуту, аускультативно дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипы крепитирующие по всей поверхности легких. Сердечно-сосудистая система без особенностей. Стул и мочеиспускание в норме. Предварительный диагноз «экзогенный аллергический альвеолит».
Какой форме по клиническому течению соответствует данное заболевание?
Правильный ответ: Хронической форме

Задача 3
Пациентка 29 лет проступила в отделение терапии повторно с ухудшением общего состояния и жалобами на кашель с отхождением слизистой мокроты, выраженную одышку, дискомфорт за грудиной, усиливающийся при приступообразном кашле. Из анамнеза известно, что в течение 7 лет работает в клининговой службе. Ранее устанавливался диагноз «экзогенный аллергический альвеолит».
Какие осложнения не развиваются при осложнении хронической формы данного заболевания?
Правильный ответ: Пневмотораксы

Задача 4
Пациент 36 лет при диспансерном наблюдении второй год предъявляет жалобы на сухой приступообразный кашель, который усиливается и приобретает продуктивный характер при длительных сменах на работе, состояние улучшается при отсутствии воздействия аллергического компонента. Работает около 16 лет в каменно-угольной промышленности. При расспросе отмечаются одышка при физических нагрузках, субфебрилитет. При осмотре выявлена бледность кожных покровов с цианотичным оттенком. При перкуссии — коробочный звук. При аускультации определяются крепитирующие хрипы. Предварительный диагноз «хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита».
Что для данной ситуации в большей степени характерно для анализа крови?
Правильный ответ: Клинический анализ крови в пределах нормальных значений

Задача 5
Пациентка 43 лет проступила в отделение пульмонологии с жалобами на общую слабость, длительный сухой кашель с периодическим отхождением слизистой мокроты, преимущественно в утренние часы, одышку, снижение массы тела за несколько месяцев, сопровождающиеся ежедневным субфебрилитетом, преимущественно в вечерние часы. Из анамнеза известно, что в течение 9 лет работает в сельскохозяйственной промышленности и имеет длительный контакт в небольших дозах с аллергическим агентом. Вредные привычки отрицает. Наследственность по онкологии отрицает. При осмотре кожные покровы бледные, тургор снижен, индекс массы тела (ИМТ) 24.5 кг/м2. Дыхание жесткое, выслушиваются крепитирующие хрипы. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 70 в минуту. Артериальное давление (АД) 120/80 мм рт.ст. Принимает регулярную гипотензивную терапию по поводу гипертонической болезни. Проведено лабораторно-диагностическое обследование. Предварительный диагноз «хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита».
Что в диагностике ЭАА и уточнении связи заболевания с профессией имеет ведущее значение?
Правильный ответ: Выявление преципитирующих антител, относящихся к классу IgG

Задача 6
Пациент 27 лет проступил в отделение терапии с жалобами на слабость, снижение трудоспособности, продуктивный кашель (характер мокроты слизистый), одышку при физических нагрузках, дискомфорт за грудиной во время приступов кашля. Из анамнеза известно, что в течение 4 лет работает в деревообрабатывающей промышленности, и ухудшения состояния связаны с воздействием в течение последних лет аллергических агентов. При определении объективного статуса пациента обращают на себя внимание бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, аускультативно крепитирующие хрипы в легких, ЧД 18 в минуту. Данные анамнеза, осмотра и лабораторно-инструментального обследования соответствуют диагнозу «хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита».
Каков основной инструментальный метод диагностики, который позволяет заподозрить ЭАА или исключить другие заболевания?
Правильный ответ: Рентгенографическое исследование

Задача 7
Пациент 39 лет проступил в отделение пульмонологии с жалобами на длительный кашель с отхождением слизистой мокроты, одышку, снижение массы тела в последнее время. Из анамнеза известно, что в течение 3 лет работал в зерновой промышленности и имел длительный контакт в небольших дозах с аллергическим агентом. При осмотре отмечается бледность кожных покровов с цианотичным оттенком. При аускультации определяются крепитирующие хрипы, звучные и грубые. Предварительный диагноз «хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита».
В каком проценте могут выявляться нормальные показатели диффузной способности легких при проведении функционального исследования внешнего дыхания с помощью спирометрии в данной ситуации?
Правильный ответ: 20-25%

Задача 8
Пациент 32 лет обратился при диспансерном наблюдении к пульмонологу, на диспансерное обследование направлен от работы, работает в горнодобывающей промышленности. При осмотре жалуется на эпизоды длительного сухого кашля с периодическим отхождением слизистой мокроты, преимущественно в утренние и рабочие часы, одышку при физических нагрузках и во время рабочей смены, также отмечает общую слабость, сухость кожных покровов и сухость во рту. Имеется наследственность по сахарному диабету. При обследовании уровень глюкозы в пределах нормы, данных за нарушение углеводного обмена нет. По данным лабораторно-инструментального обследования нельзя исключить диагноз «хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита».
Что не будет вспомогательными диагностическими критерием ЭАА по классификации Wild L.G., Chang E.E. от 2008 г.?
Правильный ответ: Подтверждение контакта с аллергеном

Задача 9
Пациент 28 лет проступил в отделение пульмонологии с жалобами на слабость, повышение температуры тела в последнее время, продуктивный влажный кашель. Из анамнеза известно, что в течение 8 лет работает в машиностроительной промышленности. Объективно: кожные и слизистые покровы бледные, носогубный треугольник с цианотичным оттенком. Температура тела 37.5 °С. Кожные покровы влажные. ЧД 18 в минуту. Аускультативно в легких крепитирующие хрипы. Гемодинамические показатели без особенностей. Предварительный диагноз по данным анамнеза, осмотра и лабораторно-инструментального обследования «хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита».
С чем могут возникнуть наибольшие трудности при дифференциальной диагностике?
Правильный ответ: С экзогенным токсическим альвеолитом

Задача 10
Пациент 46 лет проступил в отделение пульмонологии с жалобами на общую слабость, постоянный продуктивный кашель и одышку. В легких крепитирующие хрипы. При обследовании по анализам крови отмечаются повышение СОЭ, по рентгенографии грудной клетки — усиление легочного рисунка, выраженные мелкоочаговые диссеминированные тени в легких (рентгенологическая картина «сотового легкого»). Пациент более 13 лет работает на фермерском хозяйстве. Установлен диагноз «хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита».
Какую среднюю поддерживающую дозу глюкокортикоидов можно назначить в данной ситуации?
Правильный ответ: 2,5-10 мг/сут

Часть 2
Задача 1
Пациент 42 лет обратился к пульмонологу во время амбулаторного приема с жалобами на общую слабость, длительный кашель с отхождением слизистой мокроты, одышку при физических нагрузках, дискомфорт за грудиной при кашле, периодическое повышение температуры тела. Из анамнеза: данные о влиянии профессиональных вредностей (в течение 15 лет работает в горной промышленности). При осмотре: кожные покровы и слизистые бледно-розовой окраски, тургор кожи снижен. Перкуторно: коробочный оттенок легочного звука. При аускультации: дыхание с жестким оттенком, крепитирующие хрипы звучные и грубые. Предварительный диагноз «экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА)».
Какие данные не анализируют при определении связи ЭАА с профессией?
Правильный ответ: Все вышеперечисленное

Читайте также:  15 мифов о зачатии правда и вымысел Интерфакс-Запад новости Беларуси и мира

Задача 2
Пациент 39 лет поступил в отделение пульмонологии с жалобами на длительный кашель с отхождением слизистой мокроты, одышку, снижение массы тела в последнее время. Из анамнеза известно, что в течение 3 лет работал в зерновой промышленности и имел длительный контакт в небольших дозах с аллергическим агентом. При осмотре: бледные кожные покровы с цианотичным оттенком. При аускультации: крепитирующие хрипы звучные и грубые. Предварительный диагноз «экзогенный аллергический альвеолит».
Что служит основой для постановки диагноза «Экзогенный аллергический альвеолит» и оценки вредных воздействий?
Правильный ответ: Детальное изучение анамнеза

Задача 3
Пациентка 31 года обратилась к терапевту во время диспансерного осмотра, организованного работой (заводом по обогащению и переработке бурого и каменного угля), с жалобами на снижение трудоспособности, длительный кашель с отхождением слизистой мокроты, одышку. При осмотре: бледные кожные покровы, артериальное давление (АД) — 110/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) — 72 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. При аускультации: хрипы, жесткое дыхание. Предварительный диагноз «экзогенный аллергический альвеолит».
Что можно определить у 52,8% таких больных по данным анализа крови?
Правильный ответ: Диспротеинемию (гипергаммаглобулинемию) и ревматоидный фактор

Задача 4
Пациент 37 лет поступил в отделение пульмонологии с жалобами на длительный кашель с отхождением слизистой мокроты, одышку при физической нагрузки и в покое, которая усугубляется на рабочем месте, в выходные дни больной отмечает улучшение общего состояния. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет работает в машиностроительной промышленности. При осмотре: кожные покровы бледные, cухие, периферических отеков нет. При аускультации: мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. По данным лабораторно-инструментального исследования установлен предварительный диагноз «хронический экзогенный аллергический альвеолит».
Какие тесты не используют для лабораторной диагностики данного заболевания?
Правильный ответ: Тест с инсулиновой гипогликемией

Задача 5
Пациентка 45 лет поступила в отделение терапии с жалобами на длительный частый сухой кашель с периодическим отхождением слизистой мокроты преимущественно в утренние часы, одышку, общую слабость, утомляемость и снижение работоспособности. Из анамнеза известно, что в течение 25 лет работает в сельской промышленности с перерывом на 3-летний декретный отпуск 10 лет назад. При опросе выяснилось, что работа была связана с длительным контактом с аллергическим агентом. По данным осмотра, а также лабораторно-инструментального обследования установлен предварительный диагноз «хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита».
Из-за чего не возникают ложноотрицательные результаты по данным лабораторных исследований?
Правильный ответ: Правильного выбора антигена

Задача 6
Пациент 27 лет поступил в отделение пульмонологии с жалобами преимущественно на выраженный продуктивный кашель, одышку при физических нагрузках. При опросе: беспокоят общая слабость, периодический подъем температуры тела до субфебрильных цифр. Из анамнеза известно, что в течение 3 лет работает в строительстве. При осмотре: бледные кожные покровы, сниженный тургор кожи, температура тела — 37°С, АД — 130/70 мм рт.ст., ЧСС — 75 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, единичные хрипы во всех отделах легких. Известно, что за последние 1,5 года данное состояние протекает с периодами ремиссии (связь с отпуском и выходными днями, в периоды, когда пациент не присутствует долго на рабочем месте) и периодами обострения. Предварительный диагноз «хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита».
От чего зависит рентгенологическая картина при ЭАА?
Правильный ответ: От течения заболевания

Задача 7
Пациент 38 лет обратился к пульмонологу с жалобами на отделение мокроты при кашле в течение длительного времени, характер мокроты преимущественно слизистый, также отмечает общую слабость, дискомфорт за грудиной и одышку при выраженных физических нагрузках и большом количестве рабочих часов в смене (более 10 лет работает в фермерском хозяйстве, нельзя исключить воздействие аллергических компонентов в рабочем процессе). При опросе: постепенное снижение массы тела за последние 7 лет, вредные привычки отсутствуют, перенесенные заболевания: острая респираторная вирусная инфекция, детские инфекции. При осмотре: бледные кожные покровы с цианотичным оттенком. При аускультации: звучные и грубые крепитирующие хрипы. Предварительный диагноз «хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита».
Чем может быть охарактеризован лимфоцитоз жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) в данной ситуации?
Правильный ответ: Не может быть достоверным критерием ЭАА

Крепитация

I

Крепитация (crepitatio; лат. crepitare скрипеть, хрустеть)

потрескивание или похрустывание, выявляемое путем аускультации либо пальпации. Различают альвеолярную, подкожную и костную крепитацию.

Альвеолярная крепитация определяется аускультативно как патологический дыхательный шум в легких, напоминающий звук трения волос между пальцами; является специфическим симптомом острой, как правило крупозной, пневмонии (см. Дыхательные шумы).

Подкожная крепитация — пальпаторный или пальпаторно-аускультативный феномен: ощущение хруста при пальпации (или выслушивание треска при надавливании мембранной частью головки фонендоскопа) участков тела, в подкожной клетчатке которых имеются скопления пузырьков свободного газа. Хорошо выявляется путем попеременного глубокого надавливания на кожу близко расположенными подушечками указательного и среднего пальцев. Подкожная К. определяется при анаэробной инфекции (Анаэробная инфекция) и подкожной эмфиземе (Эмфизема) вследствие ранений, спонтанных разрывов воздухсодержащих полых органов, а также при введении газа в различные области тела с лечебной целью.

От подкожной следует отличать своеобразную сухожильную К. — ощущение похрустывания (скрипа) при пальпации области припухлости кожи над пораженным сухожилием при остром асептическом Тендовагините (так называемый крепитирующий тендовагинит).

Костная крепитация — хруст, возникающий от взаимного трения соприкасающихся костных отломков; выявляется, как и при подкожной К., пальпаторно и аускультативно. Является специфическим симптомом перелома кости, используется для диагностики переломов при обследовании пострадавшего на месте (до рентгенологического исследования). При сложных травмах (например, сочетание перелома ребер с разрывом легочной ткани) возможно одновременное появление костной и подкожной крепитации.

II

Крепитация (crepitatio; лат. crepito скрипеть, хрустеть)

ощущение похрустывания или потрескивания, возникающее при пальпации или аускультации.

Крепитация газовая (с. gasea; син. К. подкожная) — К. при пальпации мягких тканей или при надавливании на них головкой фонендоскопа, наблюдаемая при подкожной эмфиземе.

Крепитация костная (с. ossea) — К. при ощупывании области перелома в ранние сроки после травмы, обусловленная взаимным трением костных отломков.

Крепитация подкожная (с. subcutanea) — см. Крепитация газовая.

Крепитация пупка (с. umbilici) — К. под кожей в области пупка при прободении желудка или кишечника у больного с пупочной грыжей.

Крепитация сухожильная (с. tendinea) — К. в области синовиальных влагалищ сухожилий, возникающая при движении; симптом фибринозного тендовагинита.

Внебольничные пневмонии. Диагностика и лечение

Опубликовано в журнале:
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА НЕЗАВИСИМАЯ ЭКСПЕРТИЗА, Октябрь, 2005

Н.А. ГЕППЕ, д.м.н., профессор, М.Н.СНЕГОЦКАЯ, к.м.н., Е.М. ЕВДОКИМОВ

Болезни органов дыхания у детей занимают одно из первых мест в структуре детской заболеваемости. В частности, внебольничной пневмонией (ВП), согласно результатам исследований, проведенных с должным рентгенологическим контролем в России, болеют от 4 до 17 на 1000 детей, в возрасте от 1 месяца до 15 лет. Наиболее часто ею болеют дети до 4-5 лет (40 детей на 1000 первых лет жизни).

Заболеваемость ВП повышается в периоды эпидемий гриппа, и имеет тенденцию к устойчивому росту с увеличением тяжелых и осложненных форм. Распространенности пневмоний в детской популяции способствуют иммунологические, функциональные и анатомические особенности организма ребенка, а также широкий спектр инфекционных возбудителей. Даже в экономически развитых странах пневмонии остаются одной из частых причин смертности (в среднем 13,1 на 100 тыс. детского населения). Причем погибают, в основном, дети раннего возраста, а также дети и подростки с нарушением противоинфекционной защиты.

Читайте также:  Иммунал® (Immunal®) - инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные дейст

Согласно принятой в России классификации, пневмония у детей определяется как острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. Наличие этих признаков с высокой долей вероятности свидетельствует о бактериальной этиологии болезни.

Основным морфологическим признаком пневмонии является воспаление альвеол. Морфологическая картина воспаления включает в себя гиперемию сосудов и серозный отек стромы легкого, размножение возбудителя, белковый выпот в основном за счет фибрина, лейкоцитарная инфильтрация, диапедез эритроцитов, эпителиальный и лейкоцитарный некроз.

Диагностика пневмонии нередко вызывает ряд трудностей. В типичных ситуациях (критерии ВОЗ) для пневмонии характерно: инфекционный токсикоз, сохранение лихорадки более 3-х дней, синдром дыхательных расстройств — одышка при отсутствии бронхиальной обструкции (у детей до 2-х месяцев -свыше 60 дых/мин, 2-12 месяцев — свыше 50 дых/мин, 1-5 лет — свыше 40 дых/мин); синдром консолидации легочной паренхимы (бронхиальное или ослабленное дыхание, укорочение перкуторного звука в зоне поражения); рентгенологический синдром (наличие очаговых, сегментарных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки).

При аускультации не всегда возможно выслушать крепитирующие хрипы, т.к. нередко при одновременном поражении бронхиального дерева выслушиваются обильные влажные разнопузырчатые хрипы, которые затрудняют прослушивание ребенка (при обильных проводных хрипах так же возникают сложности с правильной оценкой аускультативной картины). В зависимости от стадии патологического процесса крепитация может быть на вдохе (стадия отека и прилива), не выслушиваться совсем (стадия красного и серого опеченения) или выслушиваться на выдохе (стадия разрешения). Трудно услышать хрипы при локализации воспаления в прикорневой зоне. Поэтому врачу иногда приходиться ориентироваться в большей степени на симптомы инфекционного токсикоза, требующие более углубленного обследования ребенка.

симптоматики

o 50% детей с пневмонией не имеют одышки;
o 30% детей не имеют локальной физикальной

По данным многочисленных исследований сложности диагностики пневмоний возникают в результате того, что 50% детей с пневмонией не имеют одышки; 30% детей не имеют локальной физикальной симптоматики; микоплазменные пневмонии дают рассеянные мелкопузурчатые хрипы, напоминающие крепитацию.

При подозрении на бактериальное воспаление проводится общий клинический анализ крови (лейкоцитоз за счет нейтрофилов, ускоренная СОЭ).

Проведение рентгеновского исследования легких в остром периоде показано больным с тяжелым течением заболевания, в остальных случаях его можно провести после нормализации температуры при условии адекватно подобранной антибиотикотерапии.

Госпитализация больного необходима при тяжелом состоянии (втяжение нижней части грудной клетки; кряхтящее, стонущее дыхание; отказ от питья; отказ от еды; вялость или возбуждение; резкая бледность; цианоз), возраст ребенка до 6 месяцев, социальные аспекты (невозможность адекватного поведения родителей, сложности с регулярным врачебным контролем, материальные проблемы у родителей).

У маленьких детей желательно проводить консультацию ЛОР врача для исключения воспаления среднего уха, которое также может давать симптомы выраженного беспокойства и интоксикации.

Чаще типичная клиническая картина характерна для пневмоний, вызываемых пневмококком (наиболее частый диагносцируемый возбудитель).

Вирусные и бактериальные пневмонии у детей удается разграничивать при помощи следующих признаков: вирусная или микоплазменная инфекция сопровождается распространенным поражением всех слизистых оболочек дыхательных путей (ринит, ларингит, фарингит, бронхит, трахеит). Секрет водянистый или слизистый. Интоксикация выражена не сильно, температура чаще субфебрильная. Для микоплазменной этиологии характерным признаком является мучительный, приступообразный кашель. Физикальное исследование скудно — в картине преобладают множественные влажные и/или сухие хрипы с обеих сторон. При рентгенологическом исследовании находят тени различных размеров, формы и плотности в одной или нескольких долях. Нередко обнаруживают плевральный выпот, чаще междолевой, ателектатические или эмфизематозные участки. Рентгенологические изменения держаться довольно долго, несмотря на улучшение состояния больного. Возможны миалгии, артралгии. В анализе крови картина подтверждает небактериальную природу заболевания — вне зависимости от лейкоцитоза или лейкопении, выявляется лимфоцитоз или лимфопения (в зависимости от стадии процесса) и чаще нейтропения в абсолютных показателях, СОЭ повышена незначительно. Микоплазменная пневмония сопровождается положительными серологическими реакциями на микоплазменные антигены.

Клинически вирусная и микоплазменная пневмония могут не отличаться. Чаще микоплазменные пневмонии бывают сегментарными. Отличить ее от вирусной сложно при формировании одиночного крупного очага. При диффузном поражении легких, когда корни значительно расширены, нечетко ограничены, усилен сосудистый рисунок в прилегающей зоне (тяжистость, очаговые тени) возникает подозрение на вирусную этиологию заболевания. Особенно часто такая картина свойственна пневмониям при кори, ветряной оспе.

Считается, что от 5% до 15% внебольничных пневмоний вызывается хламидиями, а в период эпидемии эти показатели могут увеличиваться до 25%. Летальность при хламидийных пневмониях составляет 9,8%. Сезонной закономерности распространения этой инфекции не установлено.

В отличие от бактериальных пневмоний, начало заболевания при хламидийной пневмонии может быть как острым, так и постепенным. При подостром течении заболевание начинается с поражения верхних дыхательных путей, ухудшения общего состояния и познабливания. Температура может быть нормальной или субфебрильной в течение 6-10 дней и лишь потом повышается до высоких цифр. При остром начале заболевания симптомы интоксикации появляются уже в первый день и достигают максимума к 3-му дню болезни. У больных с постепенным началом болезни интоксикация наиболее выражена на 7-12 день от начала заболевания. Характерными признаками интоксикации для хламидийной пневмонии являются умеренная головная боль, миалгия, слабость.

При физикальном обследовании у пациентов с хламидийной пневмонией перкуторные изменения могут быть скудными. Аускультативно выслушивается ослабленное дыхание и влажные хрипы, реже — жесткое дыхание и сухие хрипы.

При рентгенографии органов грудной клетки выявлялись как типичные пневмонические инфильтрации, так и интерстициальные изменения. При микоплазменных пневмониях чаще наблюдается двустороннее поражение легких с усилением легочного рисунка и перибронхиальной инфильтрацией, при хламидийных пневмониях, наоборот, — чаще полисегментарная инфильтрация и реже интерстициальные изменения.

Пневмонии, вызванные грамотрицательными микроорганизмами встречаются не более, чем в 5% от общего числа всех пневмоний, протекают тяжело и плохо поддаются лечению, что приводит нередко к летальному исходу. Заболеваемость гемофильной палочкой повышается в зимние и весенние месяцы и чаще свойственна детям раннего возраста. Пневмонии обычно предшествуют выраженные катаральные процессы со стороны носоглотки. Клиническая картина пневмонии не отличается от бактериальных пневмоний другой этиологии. Чаще поражаются нижние доли легких. Однако нередкие осложнения в виде плеврита, перикардита, артрита, менингита, сепсиса. Высокий лейкоцитоз (до 15х10 9 /л) со сдвигом влево — не более 50% случаев. Нередко течение может быть длительным. Всегда поражаются надгортанник, мелкие бронхи и бронхиолы, с картиной ларинготрахнобронхита.

Пневмонии, вызванные клебсиеллой, синегнойной палочкой и протеем протекают обычно крайне тяжело, нередко с летальным исходом. Чаще эти пневмонии развиваются на неблагоприятном фоне (иммунодефицит, пороки, муковисцидоз и т.д.). Для этих пневмоний характерно выделение густой, вязкой мокроты с прожилками крови. Нередко инфекционный процесс приводит к деструкции легочной ткани. Обычно поражаются верхние доли легких.

Читайте также:  Температура после акдс у ребенка сколько держится и как сбить жар

Легионеллы — грамотрицательные палочки, являющиеся облигатными патогенами, вызывает пневмонию редко (2-10%); однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по частоте смертельных исходов заболевания.

В практической деятельности, несмотря на перечисленные различия пневмоний в зависимости от этиологического фактора, только по клиническому, лабораторному и рентгенологическому обследованию очень трудно бывает четко определить этиологию возбудителя. В организме существуют стерильные участки -полость среднего уха, придаточные пазухи носа, трахея, бронхи и альвеолы. Полость носа, рта, рото- и носоглотка колонизированы бактериями. Ведущими возбудителями инфекций стерильных отделов дыхательных путей являются бактерии, живущие в нестерильных отделах. Но из 300 видов бактерий, заболевания могут вызвать лишь пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катаралис, золотистый стафилококк. Заболевание может возникнуть при заражении атипичными возбудителями (хламидиями, микоплазмами, легионеллами). Поэтому установление наличия микроорганизмов в секрете из горла и даже мокроте не доказывает возбудителя пневмонии за исключением случаев, когда в них обнаруживают редко выявляемые микроорганизмы (клебсиелла, протей, синегнойная палочка). Каждый обнаруженный в мокроте микроорганизм может быть либо возбудителем пневмонии, либо составной частью нормальной микрофлоры в носоглотке, либо показателем носительства. Кроме того, даже при наличии бактерий, возбудителем может оказаться вирус. Единственным надежным путем определения возбудителя является легочная пункция, но она не безопасна и применение ее встречает немало возражений. При наличии плеврального выпота обнаружение в нем микроорганизмов имеет важное диагностическое значение. При бронхоскопии посев лаважной жидкости также является диагностически значимым.

При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2-4 недели, осложненных — за 1-2 месяца. Затяжное течение диагностируется в случаях отсутствия положительной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 месяцев.

Учитывая эмпирическое назначение антибиотиков, решение с какого препарата необходимо начать лечение остается за врачом. Чаще лечение начинают с амоксициллина с клавулановой кислотой или сульбактамом (препарата, повышающего резистентность к микробам, продуцирующим бета-лактамазу), цефалоспоринов 2 поколения или макролидов. Каждый антибиотик имеет ряд особенностей, который надо учитывать при выборе. Так, амоксициллин с клавулановой кислотой достаточно часто вызывает аллергические реакции и диспептический синдром, напрямую связанный с клавулановой кислотой (в настоящее время созданы препарат с пониженным содержанием этой кислоты, что привело к уменьшению побочных эффектов), цефалоспорины (цефалексин, цефиксим), по мнению В.К. Таточенко, должны быть отнесены к резервным препаратам, хотя ряд других авторов считают обоснованным их применение в качестве стартовой терапии (в частности — зинацеф, цефаклор).

Макролиды обладают высокой эффективностью и в то же время считаются одной из наиболее безопасных групп антибактериальных препаратов. Они не оказывают токсического влияния на органы и ткани макроорганизма и реже по сравнению с другими антибиотиками вызывают аллергические реакции, что является важным при лечении детей. Обладая бактериостатическим механизмом антимикробного действия, различные макролидные препараты отличаются по своим фармакокинетическим свойствам, а также по антимикробной активности и переносимости.

Установлено, что макролидные антибиотики обладают высокой активностью по отношению к ряду пневмотропных бактерий: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Branchamella catarrhalis, Staphylococсus aureus и др. Азитромицин и кларитромицин действуют и на Haemophilus influenzae. Некоторые штаммы бактерий, резистентные к пенициллину и другим антибиотикам, сохраняют чувствительность к макролидам.

При назначении макролидов надо учитывать их влияние на ферменты системы цитохрома Р450 в печени. По степени угнетения цитохрома Р450 они располагаются в следующем порядке: кларитромицин > эритромицин > рокситромицин > азитромицин > спирамицин.

Поэтому ряд препаратов, включая сердечные гликозиды, теофиллин и ацетилцистеин должны назначаться с некоторой осторожностью, что ограничивает применение макролидов у детей с бронхиальной астмой и другими бронхообструктивными болезнями, поскольку может способствовать повышению их концентрации в крови. Мидекамицин в отличие от эритромицина является слабым ингибитором микросомальной системы цитохрома Р450, возможно поэтому он не оказывает существенного влияния на концентрацию теофиллина и антигистаминных препаратов, что позволяет применять его по показаниям у детей с аллергическими заболеваниями.

Выбор пути введения препарата зависит от многих факторов; безусловно, что если больной ребенок не может принимать препарат внутрь (рвота, психологические проблемы, отсутствие пероральной формы выбранного антибиотика) следует вводить препарат парентерально. Начинать лечение сразу с инъекционных форм нецелесообразно, так как наряду с психотравмирующем фактором происходит и удорожание лечения, повышается опасность возможного переноса инфекций, развитие послеинъекционных осложнений. Рассуждение некоторых врачей о более частом развитии дисбактериоза кишечника не имеет никакого реального доказательства, так как известно, что независимо от пути введения препарата, антибиотик в итоге попадает в кровяное русло и только таким путем вызывает воздействие на микробную флору кишечника, а не влияет непосредственно на нее, проходя транзитом через весь желудочно-кишечный тракт. При перечисленных выше проблемах с приемом препаратов внутрь, возможно проведение так называемой ступенчатой антибиотикотерапии: лечение начинается с парентерального введения препарата, с последующим переходом на прием пероральной формы того же препарата (если она есть).

Продолжительность антибиотикотерапии (АБТ) при типичных возбудителях — три дня после нормализации температуры (в общей сложности 5-7 дней); при атипичных — 14 дней. Если эффективность проводимой терапии низкая и происходит замена антибиотика, то сроки лечения устанавливаются по той же схеме. Ожидать улучшения всех симптомов невозможно; возможно сохранение слабости, сниженного аппетита, кашля еще в течение нескольких дней. Рентгенологическая картина разрешается медленнее, чем наступает клиническое выздоровление — в среднем 3-4 недели при типичной пневмонии и более длительно при «атипичных». Очень важно врачу знать, что регулярное применение жаропонижающих средств затрудняет оценку эффективности АБТ.

Оценка эффективности АБТ проводится через 48 часов. В течение первых двух суток идет подавление роста и размножения чувствительных микроорганизмов, затем, в ответ на уменьшение интоксикации улучшается общее самочувствие; нормализуется температура; улучшаются лабораторные показатели.

Превентивное назначение антибиотиков при ОРВИ не предотвращает возможность развития бактериальных осложнений. Частое применение антибиотиков при вирусных инфекциях приводит к формированию устойчивости бактерий к ним.

Назначение аминогликозидов, цефалоспоринов III поколения и фторхинолонов в качестве стартовой терапии необоснованно. Благодаря широкому спектру антибиотиков в настоящее время целесообразно проведение монотерапии. При необходимости значительного расширения спектра действия антибиотиков иногда возможно применять «защищенный» амоксициллин с макролидами.

В настоящее время убедительно доказано, что применение витаминов, биогенных стимуляторов повышает риск нежелательных лекарственных явлений, увеличивает стоимость лечения и при этом отсутствует какое либо терапевтическое воздействие. Некоторые врачи назначают блокаторы гистаминовых рецепторов для предупреждения аллергических реакций на антибиотики, хотя известно, что аллергический процесс будет происходить независимо от приема противоаллергических лекарств, но клинические проявления его могут быть завуалированы, что в итоге приведет к более тяжелым последствиям. Применение препаратов 1-го поколения тем более нежелательно в связи с их атропиноподобным эффектом, что приводит к образованию трудноотходящей густой мокроты. При правильно подобранных дозах и сроках антибиотикотерапии дисбиоз кишечника, как правило, не развивается и назначение нистатина, пробиотиков не является обязательным в лечении пневмоний.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Ссылка на основную публикацию
Что такое биполярное расстройство Простыми словами
Что такое биполярное расстройство простыми словами Про них пишут книги и снимают фильмы. Кто же они таки, эти «биполярники»? Если...
Что означают слова сложить песнь,отвагою запалил себя,заострил сердце,накликают,грозу
Что означает заострил сердце Причины и симптомы нарушения сердцебиения Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ? Глава Института: «Вы будете поражены,...
Что пить чтобы не спать всю ночь напитки, препараты
Лекарства опасные для жизни «Моя мама выпила на ночь корвалол и заснула. Через какое-то время я заметила, что она не...
Что такое блокада правой ножки пучка Гиса и как с ней жить Кардиоцентр
Блокада ножки пучка Гиса Что такое пучок Гиса Пучком Гиса (ПГ) называют скопление клеток проводящей системы сердца, расположенное под атриовентрикулярным...
Adblock detector